周建剛 邵榮 楊波

我國男性胃癌世界標(biāo)化死亡率為30.8/10萬，女性胃癌世界標(biāo)化死亡率為13.8/10萬，均高于世界平均水平[1]。胃切除術(shù)是胃癌最有效的治療方法。大量研究已證實(shí)[2-4]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的預(yù)后與開腹手術(shù)相當(dāng)，且具有手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕、減輕炎癥反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，所以在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但腹腔鏡胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長、長時(shí)間的氣腹、高碳酸血癥、特殊體位等均不利于病人的術(shù)后恢復(fù)。2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet[5]等首次提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)概念，ERAS是指在圍手術(shù)期采用以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的一系列措施，減少手術(shù)應(yīng)激及其并發(fā)癥，加快病人術(shù)后的康復(fù)。腹腔鏡聯(lián)合ERAS已成功應(yīng)用于結(jié)腸癌的病人，并取得很好的臨床效果，但在胃癌病人中是否有實(shí)際的益處目前尚無可靠的定論。因此，本研究通過收集更加全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討ERAS應(yīng)用于腹腔鏡對(duì)胃癌根治術(shù)病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

資料與方法

一、一般資料

本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，納入研究的所有病人均簽署知情同意書。收集2015年2月至2017年2月本院胃腸外科收治的66例接受胃癌腹腔鏡手術(shù)病人。腹腔鏡手術(shù)均按照“腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南+胃癌D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)”執(zhí)行[6]。按入院順序抽簽分為對(duì)照組(腹腔鏡+傳統(tǒng)方法)，ERAS組(腹腔鏡+ERAS)，每組各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌者；②術(shù)前未進(jìn)行放化療；③術(shù)前病人一般情況可，無手術(shù)禁忌證；④手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②既往惡性腫瘤史；③急診手術(shù)、無腹部手術(shù)而無法建立氣腹以及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；④術(shù)前輔助檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(Ⅳ期胃癌)；⑤營養(yǎng)不良、合并消化道出血以及術(shù)前心、肝、肺、腎等器官功能嚴(yán)重異常者。存在以下任意1項(xiàng)可被視為營養(yǎng)不良：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)<18 kg/m2；血清白蛋白<30 g/L；體重在近3個(gè)月內(nèi)下降超過10%；主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估評(píng)分為C級(jí)及日攝入量小于正常需要量的60%超過10 d[7]。

二、圍手術(shù)期處理方式

1.ERAS處理方式 ①術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估及健康宣教，向病人及家屬介紹ERAS理念并普及胃癌手術(shù)相關(guān)知識(shí)；囑嚴(yán)格禁煙，肺功能鍛煉，控制基礎(chǔ)疾?。恍g(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前2 h再服10%葡萄糖500 ml；不常規(guī)灌腸或服用瀉藥，不常規(guī)留置鼻胃管；全身麻醉后放置導(dǎo)尿管；采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式；術(shù)中控制性輸液，輸液速度<500 ml/h，總輸液量<1 500 ml。②術(shù)中注意保溫(如合適的室溫、溫水沖洗)；不常規(guī)留置引流管(如放置，于術(shù)后1～2 d拔除)。③術(shù)后予非甾體類藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后靜脈輸液控制在1 500 ml以內(nèi)，清醒后可少量飲水；術(shù)后可在床上翻身活動(dòng)并鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)；尿管于術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

2.傳統(tǒng)處理方式 ①術(shù)前僅接受普通健康宣教，無專門教育；術(shù)前夜應(yīng)用緩瀉劑口服灌腸；術(shù)前禁食10 h和禁水8 h；常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管；采用全身麻醉方式。②術(shù)中無控制性輸液，不強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫，常規(guī)放置引流管。③術(shù)后予阿片類止痛藥，術(shù)后靜脈補(bǔ)液3 000 ml左右；肛門排氣后拔出胃管，開始流質(zhì)飲食并逐漸過渡到正常飲食；導(dǎo)尿管3～4 d后，鍛煉膀胱功能后拔出；1～2 d后動(dòng)員病人下床活動(dòng)；引流管根據(jù)情況拔出。

三、觀察指標(biāo)及出院標(biāo)準(zhǔn)

1.觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況：首次排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，治療費(fèi)用；②手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)：腫瘤壞死因子α(tumor necrosis fator-α,TNF-α)，C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein,CRP)；白細(xì)胞介素6(interleukin-6, IL-6)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)；③營養(yǎng)狀態(tài)：前白蛋白，血清白蛋白，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2.出院標(biāo)準(zhǔn)[8]①無疼痛或者口服止痛藥可控制疼痛；②胃腸道功能恢復(fù)正常，完全耐受經(jīng)口飲食；③無惡心嘔吐，排氣排便規(guī)律；④可自由活動(dòng)到衛(wèi)生間；⑤滿意的家庭支持。

四、術(shù)后并發(fā)癥和出院隨訪

所有術(shù)后并發(fā)癥的診斷和分類參照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。隨訪分為：①出院后1～2 d第一次電話回訪；②出院7～10 d來院復(fù)診；③以后每周回訪一次，連續(xù)1個(gè)月；④病人如有不適可隨時(shí)主動(dòng)電話聯(lián)系專門的聯(lián)絡(luò)員或者直接住院。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組病人基本資料的比較

兩組病人的性別、年齡、BMI、手術(shù)方式和腫瘤分期均具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

二、觀察指標(biāo)的比較

1.術(shù)后恢復(fù)情況 與對(duì)照組相比，ERAS組病人首次排氣時(shí)間早、住院時(shí)間短及住院費(fèi)用低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況的比較±s)

2.手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài) ①檢測(cè)CRP、IL-6、TNF-α和白細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。通過組內(nèi)比較，除了TNF-α外，其余指標(biāo)均先應(yīng)激上升后逐漸恢復(fù)。ERAS組與對(duì)照組相比，術(shù)后3 d CRP、IL-6上升幅度較低(P<0.05)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而TNF-α無明顯改變(P>0.05)。②檢測(cè)前白蛋白、血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)。通過組內(nèi)比較，這些指標(biāo)均先應(yīng)激下降后逐漸恢復(fù)；ERAS組與對(duì)照組相比，此3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后3 d下降幅度較低(P<0.05)，并在術(shù)后7 d恢復(fù)接近術(shù)前水平。

三、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

所有病人均在全身麻醉下順利行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥包括級(jí)別≥2級(jí)的并發(fā)癥3例，其中吻合口漏1例，肺炎2例；ERAS組術(shù)后并發(fā)癥包括級(jí)別≥2級(jí)的并發(fā)癥2例，其中肺炎1例，短暫性腦缺血發(fā)作1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)電話隨訪及門診隨診，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)部分病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹脹、惡心、便秘等，通過合理調(diào)節(jié)飲食、通便藥物等處理好轉(zhuǎn)。

討 論

近年來，隨著ERAS在國內(nèi)外的發(fā)展與推廣，其理念已于外科多個(gè)領(lǐng)域的多種疾病中成功應(yīng)用。手術(shù)損傷的大小是影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)的重要因素，腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)為特色與ERAS理念不謀而合。但對(duì)于腹腔鏡胃癌手術(shù)結(jié)合ERAS的臨床效果仍存在諸多爭論。江志偉等[10]首次發(fā)現(xiàn)與ERAS理念下的開放手術(shù)相比，ERAS的腹腔鏡胃癌手術(shù)可加快胃腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，但優(yōu)勢(shì)并不明顯。與上述研究不同的是，我們比較的是腹腔鏡胃癌手術(shù)下的ERAS與傳統(tǒng)理念產(chǎn)生的臨床效果。本研究結(jié)果提示ERAS組在首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，與既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]一致。

表1 兩組病人臨床資料的比較±s)

表3 兩組病人手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較±s)

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較bP<0.05

應(yīng)激是機(jī)體受到創(chuàng)傷引起的神經(jīng)、內(nèi)分泌及內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變。對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病人而言，術(shù)前禁食水、 腸道準(zhǔn)備、血糖狀態(tài)、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、輸血輸液對(duì)血液的影響、消化道的重建、內(nèi)臟神經(jīng)的破壞、術(shù)后疼痛刺激、術(shù)后禁食水等均可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[13]。應(yīng)激信息可通過激活下丘腦-腦垂體-腎上腺軸，引起糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺增加，從而導(dǎo)致機(jī)體高分解代謝、過度炎性反應(yīng)等。CRP、IL-6、TNF-α為非常重要的急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其水平與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[14-15]。我們通過檢測(cè)CRP、IL-6、TNF-α、白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)用ERAS可降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。除了TNF-α，其余指標(biāo)均先應(yīng)激上升后逐漸降低，且ERAS組上升幅度較對(duì)照組低。ERAS組與對(duì)照組相比，術(shù)后3 d CRP、IL-6上升幅度較低(P<0.05)。此結(jié)果與Hildebrandt等[16]研究結(jié)果相似。由此可見，ERAS理念可使病人術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕微，加速免疫恢復(fù)，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及調(diào)整是ERAS程序中的重要內(nèi)容。術(shù)后短期營養(yǎng)狀態(tài)不僅受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，同時(shí)也取決于術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后能量攝入。胃腸道腫瘤的病人中，就診時(shí)多處于腫瘤進(jìn)展期，且在未得到根治前具有進(jìn)行性消耗傾向。近年的研究報(bào)道[17]認(rèn)為積極糾正術(shù)前營養(yǎng)不良，既可以為手術(shù)創(chuàng)造有利的條件，又能防止手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥。本研究中所有病人術(shù)前均未出現(xiàn)惡病質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)可，根據(jù)ERAS程序盡量控制病人術(shù)后每日經(jīng)口攝入量一致。本研究通過檢測(cè)前白蛋白、血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)。研究認(rèn)為體重變化與外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)，故將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果提示ERAS組術(shù)后水平均高于對(duì)照組，且一直維持在較高水平，說明ERAS理念有助于病人術(shù)后維持較為穩(wěn)定的營養(yǎng)狀態(tài)。此結(jié)果與ERAS組術(shù)后低應(yīng)激狀態(tài)相呼應(yīng)。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察例數(shù)少和隨訪時(shí)間短有關(guān)，有待于大樣本、長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究還存在一些不足之處：①本研究存在選擇性偏倚和混雜性偏倚，我們遵循隨機(jī)、對(duì)照原則來盡可能降低這些偏倚；②樣本量太小還不能得出決定性結(jié)論；③本研究中手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)水平的評(píng)估不夠準(zhǔn)確，我們只選擇了3個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，各個(gè)指標(biāo)的峰值水平不清楚，不能反映ERAS組能否降低炎癥指標(biāo)峰值水平以及促進(jìn)提前恢復(fù)的作用；④評(píng)估手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)過于局限，如IL-1、皮質(zhì)醇激素、兒茶酚胺等均與其相關(guān)。

綜上所述，ERAS在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用有利于病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，營養(yǎng)狀態(tài)更穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。