陳曉燕 沈世強(qiáng)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石在膽道結(jié)石疾病中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石病人，如何進(jìn)行腹腔鏡下膽道探查取石是外科醫(yī)生在手術(shù)過程中常常需要面對的問題。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)[3-4]利用殘留的膽囊管殘端進(jìn)行膽道探查和取石，避免了膽總管切開及T管的置放，一度受到臨床醫(yī)生的青睞，但該方法對于結(jié)石較大或經(jīng)膽囊管進(jìn)鏡困難的病人，應(yīng)用常常會(huì)受到限制。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開術(shù)，通過切開膽囊管與膽總管匯入部及部分膽總管側(cè)壁，不僅解決了因膽囊管直徑和解剖結(jié)構(gòu)對手術(shù)應(yīng)用的限制，而且同樣可避免膽總管的切開及術(shù)后狹窄。考慮到其術(shù)后仍存在膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，本研究擬通過對146例病人的臨床病例資料進(jìn)行分析，初步探討影響膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以加強(qiáng)防范，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。

資料與方法

一、研究對象

以2012年3月至2017年8月期間就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查術(shù)的146例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT證實(shí)為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；②手術(shù)方式為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯合部微切開膽道探查術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；②排除同期行膽總管切開一期縫合或T管引流、腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)；③合并有嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊壞疽或穿孔；④有其他嚴(yán)重的合并癥。

二、手術(shù)方式

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，調(diào)整體位為頭高腳低，左側(cè)臥位，四孔法Trocar分別穿刺入腹，建立氣腹， 壓力維持在12 mmHg左右。探查整個(gè)腹腔，確認(rèn)其他臟器無明顯異常，常規(guī)解剖Calot三角，充分游離膽囊管，并顯露膽總管、肝總管等結(jié)構(gòu)。找到膽囊動(dòng)脈，夾閉并結(jié)扎。靠近膽囊頸部以一枚可吸收生物夾夾閉膽囊管，沿膽囊管縱軸切開至膽囊管匯入部，將切口延伸至膽總管的右側(cè)壁2～3 mm，自劍突下孔置入膽道探條經(jīng)膽囊管切口探查膽總管，置入纖維膽道鏡行膽道探查、取石，操作完成后，以4-0 Prolene線縫合膽總管側(cè)壁及膽囊管切口，2枚可吸收生物夾夾閉并離斷膽囊管根部，常規(guī)切除膽囊。對術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端狹窄、膽道壓力高的病人自切口置放T管。所有操作完成后，仔細(xì)檢查膽囊床、三角區(qū)域及匯合部切口處，確認(rèn)無膽漏、滲血后，在溫氏孔留置腹腔引流管。

三、膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后連續(xù)3 d腹腔引流管有膽汁引出或單次引流量>100 ml/d可診斷為膽漏。病人的腹部癥狀及體征(腹痛、腹脹、腹肌緊張等)可協(xié)助診斷。

四、臨床指標(biāo)

①一般資料：性別、年齡、是否合并糖尿病等指標(biāo)；②術(shù)前血生化指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，膽紅素水平：血總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)，血清白蛋白；③手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、膽總管直徑、膽總管是否合并有輕中度炎癥、膽囊頸管是否有結(jié)石嵌頓、膽囊三角是否有嚴(yán)重粘連、是否放置T管。

五、隨訪

所有病人均采用門診隨訪。對攜帶T管病人于術(shù)后8周來院，行經(jīng)T管膽道造影及膽道鏡檢查，證實(shí)無結(jié)石殘留后拔除T管。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

所有病人中，14例病人術(shù)后發(fā)生了膽漏，發(fā)生率為9.6%。其中11例病人經(jīng)術(shù)后腹腔引流管引流及使用生長抑素等保守治療后膽漏情況好轉(zhuǎn)，治愈出院。3例病人經(jīng)生長抑素抑酶治療及鼻膽管(ENBD管)減壓后好轉(zhuǎn)出院。所有病人均無需二次手術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例。

二、單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示(表1、表2)，兩組病人在術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊三角嚴(yán)重粘連、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等指標(biāo)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

三、多因素回歸分析

二元Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白水平、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊三角嚴(yán)重粘連及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均為術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

討 論

表1 兩組病人臨床指標(biāo)的單因素分析±s)

表2 兩組病人臨床指標(biāo)的單因素分析 (例)

表3 影響膽漏發(fā)生臨床指標(biāo)的多因素分析

約10%～15%[5]的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石，腹腔鏡下膽道探查[6-8]是治療這類病人的基本手術(shù)方式，相比較開腹探查術(shù)，具有縮短手術(shù)時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢。腹腔鏡下膽道探查根據(jù)手術(shù)入路的差異，可分為直接切開膽總管探查和經(jīng)膽囊管膽道探查，前者包括一期縫合和T管引流，后者則經(jīng)膽囊管殘端入口置入膽道鏡探查膽道。在取盡結(jié)石的條件下，經(jīng)膽囊管膽道探查充分利用了廢棄的膽囊管殘端，無需切開膽總管，不僅能避免術(shù)后置放T管所帶來的一系列并發(fā)癥，而且可避免因手術(shù)原因造成的膽總管狹窄，具有極大的優(yōu)勢。然而，由于膽囊管內(nèi)Heister螺旋瓣的阻擋、膽囊管直徑相對較小等原因，經(jīng)膽囊管探查并未總能取得滿意的效果。在此基礎(chǔ)上，有專家[9-10]衍生出了經(jīng)膽囊管膽總管匯入部微切開處置入膽道鏡取石的手術(shù)方式。該手術(shù)方式僅部分切開了膽總管側(cè)壁，同樣可大大避免術(shù)后膽總管的狹窄，而且擴(kuò)大了經(jīng)膽囊管探查的手術(shù)適應(yīng)證，隨著在臨床上的應(yīng)用實(shí)踐[11-12]，其安全性和可行性已逐漸得到認(rèn)可。

膽漏是膽道手術(shù)后常見的并發(fā)癥，根據(jù)膽漏發(fā)生的嚴(yán)重程度，對病人術(shù)后恢復(fù)具有不同的影響。程度較輕的膽漏經(jīng)腹腔引流管、生長抑素等保守治療后可逐漸緩解，嚴(yán)重的膽漏可危及病人生命。盡管目前在一些關(guān)于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管微切開處膽道探查的報(bào)道[10,12]中，有專家談及術(shù)后膽漏的防治經(jīng)驗(yàn)，但尚未有文獻(xiàn)報(bào)道定量分析術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素。本研究通過對經(jīng)診治的146例病人的臨床病例資料分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低白蛋白、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊三角嚴(yán)重粘連及手術(shù)操作者技術(shù)不嫻熟是病人術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血清白蛋白水平是反應(yīng)病人營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)，在多個(gè)研究[13-14]中，營養(yǎng)不良是病人腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，國內(nèi)專家共識(shí)[15]也強(qiáng)調(diào)對擬行膽道手術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)前的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，并對營養(yǎng)不良的病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。本研究結(jié)果中，膽漏組術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平均較非膽漏組低，且血清白蛋白水平是膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而在一些相關(guān)的研究[16]也證實(shí)了白蛋白是膽總管切開探查一期縫合術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素，這與本結(jié)果相符，也進(jìn)一步證明了病人的營養(yǎng)狀態(tài)在預(yù)防膽漏發(fā)生中的重要作用。膽總管結(jié)石病人由于術(shù)前禁食狀態(tài)、炎癥及疼痛等導(dǎo)致消耗增加以及肝功能受損后合成蛋白能力降低等原因，多合并有低蛋白等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，營養(yǎng)不良狀態(tài)下，病人的切口愈合能力降低，這可能是其造成膽漏發(fā)生的原因之一。因此筆者認(rèn)為，術(shù)前對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估十分必要，對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人積極進(jìn)行營養(yǎng)支持，控制感染，圍術(shù)期控制疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，降低病人消耗，可能會(huì)有效地降低術(shù)后膽漏的發(fā)生。

膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊三角粘連為病人的個(gè)體性解剖因素，在本研究結(jié)果中，也是術(shù)后膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，易造成急性膽囊炎，進(jìn)而造成膽囊難以剝離、膽囊三角區(qū)粘連甚至合并Mirizzi綜合征[17]，加大手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間。術(shù)中反復(fù)的牽拉、電凝等操作，可能會(huì)造成難以察覺的膽管損傷，進(jìn)而加大術(shù)后膽漏發(fā)生的概率。根據(jù)筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建議對膽囊頸部結(jié)石嵌頓的病人，先抽吸一部分膽汁進(jìn)行減壓，在暴露膽囊三角時(shí)，可先游離暴露膽囊后三角，因該處解剖位置較固定，且解剖結(jié)構(gòu)較簡單，在暴露后三角的條件下進(jìn)一步游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，對膽囊動(dòng)脈及膽囊管的離斷應(yīng)建立在膽囊三角區(qū)膽管和血管充分的暴露和辨認(rèn)的基礎(chǔ)上。

腹腔鏡下膽道探查對手術(shù)者的手術(shù)技巧具有一定的要求，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可有效降低術(shù)后膽漏的發(fā)生[18]。目前并沒有關(guān)于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯合部微切開處膽道探查的學(xué)習(xí)曲線報(bào)道，孫悅明等[19]的研究結(jié)果表明，對有豐富開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽道鏡下取石技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生來說，50例左右的腹腔鏡膽總管切開探查取石手術(shù)操作是該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。因此，本文暫將50例病人作為評估術(shù)者手術(shù)技巧的分界線，結(jié)果表明，術(shù)前的手術(shù)技巧是術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與目前的一些報(bào)道結(jié)論[20]相符。

進(jìn)行腹腔鏡下膽道探查的手術(shù)者應(yīng)該對膽道結(jié)構(gòu)具有充分的理解，并掌握各種膽道探查手術(shù)方式的適應(yīng)證，能熟練地進(jìn)行各種操作和應(yīng)用各種器械，如膽道鏡、取石網(wǎng)籃等，并能進(jìn)行熟練的鏡下縫合。在進(jìn)行腹腔鏡下膽道探查前術(shù)者應(yīng)該具有豐富的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。筆者經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)者術(shù)前應(yīng)結(jié)合病人的影像學(xué)檢查圖像對病人的病情進(jìn)行充分的評估，嚴(yán)格地把握手術(shù)適應(yīng)證，對結(jié)石較多較大，經(jīng)微切開處可能仍難以取出的病人應(yīng)果斷放棄該術(shù)式，因?yàn)樾g(shù)中對膽囊管過多的牽拉撕扯可能會(huì)造成管壁水腫甚至壞死，導(dǎo)致術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中探查若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石數(shù)量較多、膽總管存在炎癥或狹窄、十二指腸乳頭功能不良等情況時(shí)，應(yīng)視情況自微切開處置放T管。在縫合切口時(shí)，應(yīng)注意縫合膽管全層，并注意縫合的間距，若縫線過密，則可能存在術(shù)后膽管壁缺血壞死及針眼漏的風(fēng)險(xiǎn)。縫合完畢后，應(yīng)嘗試給膽總管加壓，若自切口仍可看到膽漏，則應(yīng)再次加固縫合。此外，術(shù)后于溫氏孔置放腹腔引流管對術(shù)后膽漏的診治也具有十分重要的作用。

本研究表明，病人的營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)者的操作技術(shù)是影響腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯合處微切開膽道探查術(shù)后膽漏的主要因素。但本研究仍存在一定的局限，一方面，本研究為回顧性研究，樣本量偏小；另一方面，有研究認(rèn)為膽紅素及肝功能異常等因素也常是膽漏的危險(xiǎn)因素，但在本研究中未見體現(xiàn)，這可能與樣本量較小有關(guān)。