朱振新 楊志奇 孫振綱 馬經(jīng)瓊

近些年，臨床上對(duì)肝外膽管結(jié)石及部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科微創(chuàng)處理均傾向采用腹腔鏡膽管探查的方式來處理，其因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且能一次性處理膽石癥問題，取得了良好的效果。但作為微創(chuàng)處理膽道結(jié)石的一種方法，術(shù)后膽漏是一直不可避免的并發(fā)癥，如何恰當(dāng)?shù)奶幚?，避免因此而?dǎo)致的不良后果，是我們膽道外科面臨的問題[1-2]。本文回顧分析我院近5年腹腔鏡膽管探查病例的臨床資料，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)術(shù)后膽漏的處理。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2013年1月至2017年10月間腹腔鏡下膽管探查病例536例，手術(shù)年份、手術(shù)方式及術(shù)后膽漏情況見表1，其中男性234例，女性302例。年齡(48.5±14.5)歲，范圍為13～81歲。慢性結(jié)石性膽囊炎并膽管結(jié)石224例，并膽管擴(kuò)張29例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作并膽管結(jié)石、膽管炎211例(其中19例合并有急性胰腺炎發(fā)作)，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石病人45例，肝內(nèi)、外膽管結(jié)石(主要是左肝內(nèi)膽管結(jié)石)病人27例。有黃疸史者285例，肝功能異常(主要指黃疸指數(shù)、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高)459例。術(shù)前病人均行彩色B超、CT、MRI檢查明確診斷,所有病例膽總管內(nèi)徑(以彩超提示為準(zhǔn))在0.6～1.8 cm之間。分別進(jìn)行腹腔鏡下膽道探查膽總管一期縫合術(shù)264例，腹腔鏡下膽道探查T管引流術(shù)259例，經(jīng)膽囊管膽管探查13例。

二、治療方法

常規(guī)切除膽囊后,術(shù)中若病人膽囊管殘端增粗能直接置入膽道鏡或經(jīng)過擴(kuò)張后能置入膽道鏡則經(jīng)膽囊管探查膽道(本組采用此法13例)，否則直接切開膽總管行膽管探查，對(duì)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石病人，一般在膽囊切除后先行肝部分切除，再在腹腔鏡下行膽管切開探查。膽管切開長約0.8～1.5 cm，以能置入膽道鏡即可。對(duì)大結(jié)石不易自膽管切口取出或結(jié)石嵌頓于壺腹部取石網(wǎng)籃無法套住結(jié)石可聯(lián)合運(yùn)用鈥激光或液電碎石機(jī)碎石并以取石籃取出。如果膽道探查取石順利,對(duì)于肝外膽道結(jié)石有膽管探查指征者在明確肝外膽管無殘留結(jié)石，術(shù)前病人無黃疸或輕度黃疸，膽總管下端炎癥不明顯，取石網(wǎng)通過十二指腸乳頭順暢,不需放置T管則依膽管壁情況以4-0或5-0可吸收線連續(xù)鎖邊一期縫合膽管,否則依膽管直徑放置合適型號(hào)(14～24F)的T管引流膽管；對(duì)于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石腔鏡下切肝的病人，為避免術(shù)后肝斷面膽漏，及可能殘留肝內(nèi)結(jié)石，術(shù)后常規(guī)放置T管。常規(guī)于溫氏孔處放置腹腔引流管，沖水觀察引流是否通暢，腹腔引流管和T管分別經(jīng)腋前線和鎖骨中線穿刺孔引出，放氣腹時(shí)同時(shí)觀察引流管及T管位置，結(jié)束手術(shù)后妥善固定T管及引流管。

三、術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后腹腔引流管見有明顯膽汁引出；②在引流不暢時(shí)病人出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流出膽汁；③對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病例肝斷面引流液與明顯的膽汁漏分辨不明顯時(shí)，以檢測(cè)引流液膽紅素濃度超過血清膽紅素濃度2倍為標(biāo)準(zhǔn)考慮為膽漏。

四、分組

對(duì)膽管一期縫合的病人，為預(yù)防術(shù)后膽漏引流不暢的問題，有別于科室其他術(shù)者只于溫氏孔常規(guī)放置一根橡皮引流管，筆者對(duì)膽管一期縫合病例分別于溫氏孔、膽囊窩處放置14F腦室引流管經(jīng)腋前線和鎖骨中線穿刺孔引出。為比較這兩種不同引流方式術(shù)后腹腔引流效果(通暢與否)、置管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分別將筆者和科室其他術(shù)者一期縫合術(shù)后出現(xiàn)膽漏的病人分成A、B兩組，A組19例，男性8例，女性11例，年齡(49.1±17.6)歲，膽總管內(nèi)徑(1.2±0.5) cm；B組61例，男性26例，女性35例，年齡(48.2±15.8)歲，膽總管內(nèi)徑(1.3±0.4) cm。兩組病人性別、年齡、膽總管內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(19.0版)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

表1 近5年腹腔鏡膽管探查例數(shù)及不同腹腔鏡膽管探查手術(shù)方式的術(shù)后膽漏統(tǒng)計(jì)(例)

全部病例均痊愈出院。T管引流術(shù)后出現(xiàn)膽漏者共9例，以往主要是因T管術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、病人劇烈咳嗽脫出引起膽漏，近2年膽漏出現(xiàn)例數(shù)增加是因開展肝內(nèi)、外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查，出現(xiàn)術(shù)后肝斷面少許膽漏，因肝斷面常規(guī)放置引流管引流通暢，無明顯并發(fā)癥。264例膽管一期縫合術(shù)后出現(xiàn)膽漏80例(最長1例達(dá)3周)，膽漏成逐年下降趨勢(shì)。A組膽漏病人因分別于溫氏孔、膽囊窩置引流管，能引流通暢，無術(shù)后膽漏相關(guān)并發(fā)癥；B組61例膽漏病人中出現(xiàn)5例引流不暢情況，病人均主訴腹脹、腹痛(2例處理不及時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹腔感染，其中1例出現(xiàn)腸瘺)，彩超提示腹腔積液，行穿刺置管引流后，痊愈出院。對(duì)比兩組膽漏病人置管拔管時(shí)間，A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組在引流效果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于B組(表2)。

表2 A、B兩組膽漏病人置管時(shí)間、引流效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討 論

近年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及加速康復(fù)外科理念的不斷推廣，腹腔鏡膽管探查作為一種微創(chuàng)處理膽道結(jié)石的方法已經(jīng)逐漸成為臨床工作的常規(guī)手術(shù)，適應(yīng)范圍也不斷擴(kuò)大。從以前的膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石，到復(fù)發(fā)肝外膽管結(jié)石[3-5]，再隨著腔鏡肝切除技術(shù)的不斷深入開展，部分肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的病人也可以在腹腔鏡肝部分切除的同時(shí)，行腹腔鏡膽管探查一并處理這部分肝內(nèi)、外膽管結(jié)石病人[6-8]。

本中心腹腔鏡膽管探查開展較早，但限于上世紀(jì)末膽道鏡、腔鏡技術(shù)水平的限制，以及對(duì)術(shù)后膽漏出現(xiàn)造成的膽汁性腹膜炎的恐懼心理，腹腔鏡膽管探查直至2004年才在臨床上逐漸開展起來[9]，到近幾年已成為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。從表1可以看出腹腔鏡膽管探查的數(shù)量逐漸增加，原因是隨著腔鏡、膽道鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽管探查的安全性、有效性在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可，且腹腔鏡膽管探查的適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大，即便部分開腹膽道術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的病人我們采用了開放法造氣腹的方式，腔鏡下分離既往手術(shù)粘連，顯露并探查膽管。直到近2年我們開展了腹腔鏡下膽管探查聯(lián)合腔鏡下肝部分切除治療部分肝內(nèi)、外膽管結(jié)石病人，為預(yù)防術(shù)后肝斷面膽漏和可能有遺漏結(jié)石需術(shù)后取石[10]，故這部分病人我們常規(guī)放置T管引流膽管，這也是近2年本中心腹腔鏡膽管探查術(shù)后T管引流病例增多的原因。

對(duì)于腹腔鏡膽管探查術(shù)后的處理我們分成三組，一組為膽管切開后一期縫合，一組為T管引流，第三組是經(jīng)膽囊管探查膽管后夾閉膽囊管。如上所述，對(duì)于肝內(nèi)結(jié)石病人現(xiàn)在常規(guī)放置T管，對(duì)于有膽管探查指征的肝外膽管結(jié)石病人若考慮膽管一期縫合，我們認(rèn)為需要同時(shí)滿足以下4條標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中確認(rèn)肝內(nèi)外無殘留結(jié)石；②膽總管下端無明顯的炎癥充血、水腫；③黃疸不明顯(<51 μmol/L，特殊情況可適當(dāng)放寬指標(biāo))；④取石網(wǎng)能順利通過乳頭。對(duì)于以上4項(xiàng)若有疑問則應(yīng)考慮放置T管引流膽管[11-12]。本組病例中T管引流術(shù)后膽漏較少，預(yù)防的關(guān)鍵是對(duì)T管的護(hù)理和對(duì)病人及家屬相關(guān)知識(shí)的宣教。從表1中我們可以發(fā)現(xiàn)一期縫合術(shù)后膽漏出現(xiàn)的概率要明顯高于T管引流組。有文獻(xiàn)報(bào)道一期縫合術(shù)后膽漏率低[13-14]，甚至有零膽漏率的報(bào)道[15]，筆者考慮主要原因是一期縫合較T管引流術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，使我們?cè)诒ＷC醫(yī)療安全的前提下適當(dāng)?shù)胤艑捔艘黄诳p合的指征，但同時(shí)也可以看到一期縫合術(shù)后膽漏出現(xiàn)的概率呈逐年下降的趨勢(shì)，說明隨著腔鏡下操作技術(shù)尤其是縫合技術(shù)的提升，可以降低膽漏出現(xiàn)的概率。我們根據(jù)膽管的條件選擇4-0或5-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合膽管，膽管切開時(shí)若準(zhǔn)備行一期縫合，盡量選用剪刀剪開膽管，遇膽管壁有出血時(shí)以紗布?jí)浩戎寡苓_(dá)到止血效果，電刀對(duì)膽管的剪開、止血操作盡量避免。連續(xù)鎖邊縫合時(shí)縫合下一針時(shí)要將上一針縫合的鎖邊線提緊，避免最后縫合結(jié)束時(shí)可吸收線打結(jié)無法將所有鎖邊縫合處收緊而造成膽漏。部分病人膽管壁極其菲薄，即便5-0吸收線縫合時(shí)，也可以在腔鏡下看到縫合處針眼有膽漏，筆者的處理是分別在常規(guī)四孔法的鎖骨中線及腋前線處放置14F硅膠引流管于溫氏孔和膽囊窩近肝門處，這樣即便有膽漏也會(huì)引流通暢，數(shù)日后膽漏自然愈合，引流管無明顯膽汁引流2～3 d后再拔除引流管。我們這樣處理是因?yàn)樵谂R床上發(fā)現(xiàn)，膽管探查一期縫合術(shù)后有部分病人在只放置溫氏孔引流管時(shí)，如果出現(xiàn)引流管堵塞的情況，病人會(huì)因膽漏后引流不通暢，出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱的情況，部分病人發(fā)現(xiàn)及時(shí)可以經(jīng)過B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流恢復(fù)，但從表2我們可以看到有2例病人因處理不及時(shí)，形成腹腔炎癥感染，其中1例出現(xiàn)腸瘺、敗血癥，造成極其被動(dòng)的局面，而常規(guī)如上放置兩根腹腔引流管時(shí)，即便出現(xiàn)大量膽漏液，但因引流通暢未出現(xiàn)不良情況。有時(shí)病人膽漏500～600 ml，但引流通暢，病人一般狀況良好。

本組資料中有4例化膿性膽管炎、梗阻性黃疸的病人，其中1例為唐氏綜合征，2例為腦外傷后精神異常病人，1例為老年癡呆病人，這4例病人在膽管探查取盡結(jié)石，膽道鏡下膽管下端證實(shí)能通過取石網(wǎng)后，雖然病人有較高黃疸，膽管壁炎癥充血較重，但考慮病人無民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人也不能無時(shí)無刻對(duì)病人進(jìn)行看護(hù)，若常規(guī)放置T管，術(shù)后病人將T管不慎拔除，將造成嚴(yán)重不良后果，故在與患方家屬仔細(xì)溝通后，我們?yōu)椴∪俗隽艘黄诳p合，為病人常規(guī)放置了2根腹腔引流管，有2例病人出現(xiàn)膽漏，但術(shù)后引流管引流通暢，病人恢復(fù)良好。

此外我們放置的是14F的細(xì)硅膠引流管，一根是病人平臥時(shí)最低位，一根是距膽管一期縫合最近處，實(shí)踐證明取得了良好的引流效果，同時(shí)相比常規(guī)的24～26F粗引流管，病人對(duì)細(xì)管的耐受性也較好，從表2中我們也看到并未增加置管時(shí)間。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷深入發(fā)展，腹腔鏡膽管探查術(shù)的適應(yīng)證范圍會(huì)不斷拓展，術(shù)后出現(xiàn)膽漏是我們無法避免的，但充分、有效的引流預(yù)防措施是必不可少的，以保證腹腔鏡膽管探查的安全、有效，發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。