李剛 毛諒 仇毓東

統(tǒng)計(jì)表明，手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～45%[1]。研究表明，術(shù)前膽道引流、肥胖等因素與胰十二指腸切除術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可使腹部手術(shù)后感染或非感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3～4.2倍[3]，營(yíng)養(yǎng)不良也是術(shù)后SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index，NRI)是目前常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，在外科大手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)和評(píng)估中優(yōu)勢(shì)明顯[4-5]。然而，目前關(guān)于NRI與胰十二指腸切除術(shù)后SSI間關(guān)系的研究并不多。本研究旨在探討NRI在預(yù)測(cè)胰十二指腸切除術(shù)后SSI發(fā)生中的臨床價(jià)值，為臨床診療提供參考。

資料與方法

一、病例資料

選擇2017年1-12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胰腺外科行胰十二指腸切除術(shù)的108例病人資料進(jìn)行臨床回顧性分析，年齡為(65.8±9.2)歲。鑒于胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素[6]，我們對(duì)非胰瘺的84例病人資料也進(jìn)行臨床回顧性分析。病人體重及血清白蛋白(ALB)等生化指標(biāo)選擇術(shù)前1周內(nèi)病情平穩(wěn)時(shí)所檢測(cè)的數(shù)據(jù)。

二、篩選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①開腹胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))；②術(shù)者年完成開腹胰十二指腸術(shù)大于20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有發(fā)熱、血象升高、腹膜炎的病人；②術(shù)前膽汁培養(yǎng)陽性的病人；③術(shù)前接受新輔助化療的病人；④既往有腹部手術(shù)史的病人。

三、手術(shù)部位感染

診斷參照美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的SSI診斷指南[7]。所有病人術(shù)前30 min使用二代頭孢菌素作預(yù)防性抗感染處理，若手術(shù)出血量大于1 000 ml或手術(shù)時(shí)間大于3 h，術(shù)中需追加一次抗生素使用，術(shù)后48 h常規(guī)使用二代頭孢菌素，2次/d。感染監(jiān)測(cè)時(shí)間為術(shù)后30 d內(nèi)。

四、NRI

NRI最初是由退伍軍人全腸外營(yíng)養(yǎng)研究組提出的[8]，主要參考指標(biāo)為血清ALB水平、當(dāng)前/健康時(shí)體重比。計(jì)算公式：NRI=(1.519×ALB，g/L)+(41.7×目前體重/健康時(shí)體重)，NRI≤97.5被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRI>97.5被認(rèn)為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPASS(19.0版)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，在單因素分析中，對(duì)P<0.05的獨(dú)立變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人臨床結(jié)果

108例病人接受胰十二指腸切除術(shù)，NRI值為102.7±13.5，其中NRI≤97.5者47例(43.5%)。合并術(shù)前膽道梗阻25例，其中行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)18例，行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)7例。36例病人出現(xiàn)SSI(33.3%)，其中切口感染16例，腹腔感染28例，8例同時(shí)出現(xiàn)切口和腹腔感染。24例病人出現(xiàn)胰瘺(B或C級(jí))，其中20例合并SSI，切口感染6例，腹腔感染17例，3例同時(shí)出現(xiàn)切口和腹腔感染。在細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方面，有多人同時(shí)培養(yǎng)出多種細(xì)菌，常見致病菌包括：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等。所有病人術(shù)后病理診斷包括：胰腺壺腹部癌39例，胰腺導(dǎo)管腺癌22例，遠(yuǎn)端膽管癌18例，胰腺囊腺癌6例，十二指腸癌6例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤7例，胰腺漿液性囊腺瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤3例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤2例。

二、NRI與圍手術(shù)期單因素相關(guān)性分析

單因素分析顯示(表1)，NRS-2002、術(shù)前膽道引流、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、術(shù)前膽紅素水平等與NRI存在相關(guān)性，而貧血、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等與NRI無明顯相關(guān)性。

三、胰十二指腸切除術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示(表2)：NRI、NRS-2002、胰瘺等與胰十二指腸切除術(shù)后SSI存在相關(guān)性(P<0.05)。

對(duì)單因素分析存在相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示：胰瘺、NRI是胰十二指腸切除術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

鑒于胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素，我們對(duì)非胰瘺的84例病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了單因素聯(lián)合多因素回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示：NRI、NRS-2002、術(shù)前膽道引流等與胰十二指腸切除術(shù)后非胰瘺病人SSI存在相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

對(duì)單因素分析存在相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示NRI也是胰十二指腸切除術(shù)后非胰瘺病人SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

討 論

表1 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人一般資料比較(例)

SSI是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，SSI會(huì)明顯增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致感染相關(guān)死亡率的增加，因此完善地評(píng)價(jià)圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后SSI的防治有著重要的意義。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，除了年齡、BMI、ASA評(píng)分、糖尿病、多種合并基礎(chǔ)疾病、腹腔鏡手術(shù)等因素外，營(yíng)養(yǎng)不良也是SSI的重要危險(xiǎn)因素[9-10]。然而對(duì)于某些外科手術(shù)，很難找到能直接反映營(yíng)養(yǎng)不良與SSI相關(guān)性的指標(biāo)。Pacelli等[11]發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率不相關(guān)。因此，在研究營(yíng)養(yǎng)不良與SSI相關(guān)性時(shí)，一定要選擇效能高的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。

表2 胰十二指腸切除術(shù)后SSI各指標(biāo)單因素分析(例)

表3 胰十二指腸切除術(shù)后SSI相關(guān)指標(biāo)多因素回歸分析

表4 胰十二指腸切除術(shù)后非胰瘺病人SSI各指標(biāo)單因素分析(例)

表5 胰十二指腸切除術(shù)后非胰瘺病人SSI相關(guān)指標(biāo)多因素回歸分析

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭區(qū)域良惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理措施的進(jìn)步，胰十二指腸切除術(shù)的安全性越來越高，但包括SSI在內(nèi)的并發(fā)癥卻居高不下，嚴(yán)重影響了病人的預(yù)后[1]。本研究顯示，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高(ASA評(píng)分≥3)的病人與NRI評(píng)定的存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRI≤97.5)存在明確的相關(guān)性(P=0.024)，這與Cohendy等[10，12]的研究是一致的。Goonetilleke等[13]報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)前行膽道引流的比例明顯高于營(yíng)養(yǎng)好的病人，腫瘤合并膽道梗阻的病人營(yíng)養(yǎng)狀況較差。本研究同樣表明，術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前膽道引流與NRI評(píng)定的存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在明確的相關(guān)性(P=0.010，P=0.005)。因此，需要行胰十二指腸切除術(shù)的惡性腫瘤病人多合并營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前合并膽道梗阻的病人需要做膽道引流。

Kyle等[14]分析了995例住院病人NRS-2002評(píng)分與預(yù)后關(guān)系，指出NRS-2002不能客觀準(zhǔn)確地反映某些病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。這主要是因?yàn)镹RS-2002綜合了病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重度、年齡等因素，主觀成分較多，個(gè)別指標(biāo)權(quán)重大[15]。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，病情復(fù)雜，NRS-2002往往低估了病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)后SSI等并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能偏低。本研究同樣證實(shí)，NRS-2002不是胰十二指腸切除術(shù)后(包括非胰瘺病人)SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.251，P=0.321)。

與NRI-2002相比，NRI綜合了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清白蛋白)和臨床指標(biāo)(病人健康狀態(tài)下、疾病狀態(tài)下體重)等客觀數(shù)據(jù)，是一項(xiàng)雙緯度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，它能反映疾病的嚴(yán)重狀態(tài)，提示預(yù)后，也是預(yù)測(cè)SSI的良好指標(biāo)[8,16]。Kuzu等[17]發(fā)現(xiàn)，NRI≤97.5的病人胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是NRI>97.5病人的3.47倍。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NRI(≤97.5)是胰十二指腸切除術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.018)。研究表明[1]，胰瘺是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是胰十二指腸切除術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。我們對(duì)非胰瘺病人進(jìn)行的研究同樣顯示，NRI是非胰瘺病人術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.023)。本研究中，1例胰腺癌病人術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，無法下床活動(dòng)(ECOG=4)，我們對(duì)此病人進(jìn)行了為期2周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，NRI評(píng)分從78.5上升至103.6，術(shù)后未出現(xiàn)SSI及其他并發(fā)癥。我們認(rèn)為，NRI評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單易行，對(duì)于NRI≤97.5的病人術(shù)前應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)治療，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

報(bào)道稱胰十二指腸切除術(shù)后SSI發(fā)生率約為25%～45%，本研究這一數(shù)值為33%，醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)視系統(tǒng)(NNIS)報(bào)道SSI發(fā)生率約為2.6%。由此可見胰十二指腸切除術(shù)后SSI的發(fā)生率非常高，主要原因可能是術(shù)中胃腸道、膽道的暴露[18]。Page等[19]發(fā)現(xiàn)腸球菌屬細(xì)菌是膽道手術(shù)后SSI常見致病菌，我們的研究顯示，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌和糞腸球菌是胰十二指腸切除術(shù)后SSI常見致病菌。既往研究顯示，術(shù)中膽汁培養(yǎng)能有效指導(dǎo)術(shù)后抗生素的使用，術(shù)中、術(shù)后積極的細(xì)菌培養(yǎng)是防治胰十二指腸切除術(shù)后SSI的有效方法。

綜上所述，NRI是胰十二指腸切除術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于NRI≤97.5的病人，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療是必要的。由于胰十二指腸切除術(shù)后SSI的發(fā)生率較高，因此術(shù)前NRI的評(píng)估應(yīng)該被視為一項(xiàng)必需的評(píng)估手段。此外，鑒于該指標(biāo)簡(jiǎn)便易行，可在基層醫(yī)院得到廣泛的開展和應(yīng)用。