陶利江 西爾買(mǎi)買(mǎi)提·艾哈提 丁舒晨 劉志榮 潘虹

頸椎前路手術(shù)包括頸椎椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合術(shù) ( anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF )、頸椎前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 等，在臨床廣泛開(kāi)展，其術(shù)后感染發(fā)生率極低[1]?；仡櫸墨I(xiàn)，既往報(bào)道多建議積極清創(chuàng)引流。筆者聯(lián)合應(yīng)用利奈唑胺及利福平治療了 1 例頸椎前路 C5椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生凝固酶陰性表皮葡萄球菌感染的患者，經(jīng) 1 年隨訪，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，63 歲，以“頸肩部酸痛 1 年，加重伴左上肢麻木 1 個(gè)月”于 2016 年 6 月 7 日入院。患者 1 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸部酸痛不適癥狀，無(wú)雙側(cè)肩背部、雙上肢疼痛，患者未引起足夠重視。1 個(gè)月前患者感頸部酸痛逐漸加重，并出現(xiàn)左肩背部疼痛，左前臂及左手示指麻木，于勞累后加重，休息后緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)行走不穩(wěn)，無(wú)頭暈等癥狀，無(wú)胸、腹部束帶感，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)二便失禁等不適?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎 MRI 示：頸椎退行性改變，C4～5、C5～6椎間盤(pán)突出。查體：左手皮膚淺感覺(jué)較對(duì)側(cè)減弱；左手握力 5- 級(jí)；左側(cè) Eaten 征 ( + )、Spurling 征 ( + )；雙側(cè) Hoffmann 征 ( - )。肺部 CT 示：右下肺肺大泡及肺氣囊，兩肺輕度氣腫。輸血三項(xiàng)確診為隱性梅毒。OGTT 試驗(yàn)確診為 2 型糖尿病，予以胰島素控制血糖 ( 空腹血糖：術(shù)前 2 天 8.7 mmol / L，術(shù)前 1 天8 mmol / L，術(shù)晨 6 mmol / L )。術(shù)前診斷：( 1 ) 頸椎病( C4～6)；( 2 ) 高血壓 II 級(jí)高危；( 3 ) 2 型糖尿病；( 4 ) 脾切除術(shù)后。于 2016 年 6 月 13 日在全麻下頸椎前路 C5次全切髓核摘除植骨內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，歷時(shí)約 1 h。鑒于患者頭孢、青霉素過(guò)敏，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后各予以一劑林可霉素注射液 0.6 g 靜滴預(yù)防感染。術(shù)后患者自訴左肩、左上臂酸痛較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后 5 天左右患者自訴左肩、左上臂又出現(xiàn)酸痛，術(shù)后 1 周患者傷口愈合良好，拆線后出院。

術(shù)后 10 天左右，患者發(fā)現(xiàn)切口紅腫，吞咽、飲食后右胸部疼痛不適，故來(lái)院就診。查體：頸前路右側(cè)斜切口局部紅腫，觸之軟，有浮動(dòng)感，輕度壓痛 ( 圖 1 )。病理征未引出。四肢肌力與術(shù)前無(wú)明顯改變。體溫：36.8 ℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 16.72×109/ L↑；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.52×109/ L↑；中性粒細(xì)胞比例 68.9%；超敏 C 反應(yīng)蛋白 ( 快速法 ) 51.32 mg / L↑；血沉 72 mm / h↑；取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)示：凝固酶陰性表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)利奈唑胺注射液 ( 斯沃 ) 及利福平敏感。復(fù)查頸椎正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，無(wú)明顯松動(dòng)跡象 ( 圖 2 )。頸椎 MRI 示：C6～7椎管內(nèi)異常信號(hào)，膿腫可能 ( 圖 3 )。食管鋇劑造影示：食管中下段炎性改變首先考慮，無(wú)食管瘺跡象 ( 圖 4 )。切口 B 超示：皮下低回聲區(qū)。診斷：( 1 )頸椎病前路椎體次全切術(shù)后感染；( 2 ) 2 型糖尿??；( 3 )食管炎；( 4 ) 隱性梅毒；( 5 ) 肺氣腫。治療：( 1 ) 嚴(yán)格制動(dòng)；( 2 ) 利奈唑胺注射液 ( 斯沃 ) 0.6 g 靜滴每 12 h 1 次，

聯(lián)合利福平膠囊 0.15 g 口服，3 次 / 日抗感染治療；( 3 )胰島素控制血糖、抑酸藥物治療食管炎；( 4 ) 人血白蛋白注射液 10 g 靜滴每天 1 次、復(fù)方氨基酸注射液 250 ml 靜滴每天 1 次等營(yíng)養(yǎng)支持治療；( 5 ) 怯風(fēng)止痛膠囊 6 粒每天2 次，活血止痛及護(hù)肝治療。術(shù)后 3 周，即抗感染治療后8 天，患者自訴吞咽、飲食后右胸部疼痛不適感消失，雙肩部、左上臂酸痛感較前緩解。四肢肌力與術(shù)前無(wú)明顯改變。復(fù)查傷口分泌物培養(yǎng)示：未見(jiàn)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。復(fù)查頸椎 MRI 示：C6～7椎管膿腫明顯縮小 ( 圖 5 )。聯(lián)合用藥 1 個(gè)月后停用利奈唑胺，繼續(xù)口服利福平膠囊 0.15 g，3 次 / 日繼續(xù)治療 5 周。2016 年 7 月 24 日再次復(fù)查頸椎MRI 示：C6～7椎管膿腫消失 ( 圖 6 )?；颊咦允鰺o(wú)特殊不適，傷口無(wú)紅腫熱痛表現(xiàn)?；颊咦缘谝淮稳朐褐恋诙纬鲈浩陂g白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、血沉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶變化詳見(jiàn)圖 7。術(shù)后 1 年電話隨訪，患者無(wú)感染復(fù)發(fā)。

討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，頸椎病的發(fā)病率逐年提高。由于頸椎病壓迫多來(lái)自于前方，頸椎前路手術(shù)，包括 ACCF、ACDF 等在臨床已廣泛開(kāi)展，且療效滿意[1]。由于頸椎前路手術(shù)多采用 Smith-Robinson 入路，對(duì)頸前軟組織及椎旁肌肉損傷較小，臨床中頸椎前路手術(shù)后切口感染的發(fā)生率很低。2017 年，AO 組織對(duì)在北美21 家大型外科中心接受 ACDF 治療的 8887 例進(jìn)行回顧性研究，其中發(fā)生術(shù)后感染者僅 6 例，發(fā)生率為 0.07%[2]。2007 年，F(xiàn)ountas 等[3]對(duì) 1015 例 ACDF 術(shù)后患者進(jìn)行隨訪研究，僅 1 例發(fā)生術(shù)后切口感染，發(fā)生率為 0.15%。既往文獻(xiàn)報(bào)道頸椎前路手術(shù)后感染的發(fā)生率介于 0.1%～1.6%之間[3]。

圖1 頸前路右側(cè)斜切口局部紅腫，觸之軟，有浮動(dòng)感，輕度壓痛圖 2 a～b：復(fù)查頸椎正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，無(wú)明顯松動(dòng)跡象圖3 a～b：頸椎 MRI 示 C6～7 椎管內(nèi)異常信號(hào)，膿腫可能圖4 食管鋇劑造影示：食管中下段炎性改變首先考慮，無(wú)食管瘺

由于既往各研究的樣本量均較少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因此頸椎前路術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)確切證據(jù)。AO 報(bào)道的 6 例感染者中 3 例為吸煙者，因此吸煙史可能為頸椎前路術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一[2]。其次，術(shù)中頸前路拉鉤牽拉過(guò)緊、持續(xù)牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或術(shù)中操作不當(dāng)造成食管損傷可能引起細(xì)菌播散。此外，筆者建議對(duì)頸椎前路手術(shù)患者盡量采用皮內(nèi)縫合，理由是頸前路手術(shù)間隙疏松，且頸闊肌多不作緊密縫合，細(xì)菌易由絲線縫線處滲入，造成感染。另外，本例病例采用頸前路斜切口，可能也是感染的危險(xiǎn)因素之一。斜切口雖然暴露廣泛，但相較于橫切口，局部損傷大：在頸前路手術(shù)中，橫切口平行于皮紋方向，因皮下的血管網(wǎng)走行多與皮紋方向一致， 橫切口不但避開(kāi)了頸外靜脈和頦下靜脈，而且可以減少皮下血管損傷概率，減少術(shù)中皮下電凝止血的范圍，改善局部組織條件，降低感染率。因此，建議經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師盡量采用頸前路橫切口。其余可能的危險(xiǎn)因素還包括：糖尿病病史、內(nèi)植物移位、zenker 憩室、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

圖7 生化指標(biāo)變化趨勢(shì)圖 a：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；b：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；c：超敏 C 反應(yīng)蛋白 ( 快速法 )；d：血沉；e：丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶；f：γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Fig.7 Trends in biochemical indicators a: White blood cell count; b: Neutrophil count; c: Hypersensitive C-reactive protein ( rapid method ); d:Erythrocyte sedimentation rate; e: Alanyl aminotransferase; f: γ- Glutamyl transferase

頸椎前路術(shù)后感染的診斷須結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析?；颊甙Y狀多表現(xiàn)為切口紅腫，觸之有波動(dòng)感或出現(xiàn)滲液、流膿等，部分患者可有胸部或腋下鈍痛[4]。若感染累及咽后壁，患者可出現(xiàn)吞咽痛，或進(jìn)一步發(fā)展為縱隔炎[5]。若感染侵犯椎管內(nèi)，患者可出現(xiàn)脊髓壓迫或神經(jīng)根性癥狀。體征方面多表現(xiàn)為超過(guò) 38.5 ℃ 的發(fā)熱[6]，若為低毒性細(xì)菌感染，如本例表皮葡萄球菌感染者，也可能無(wú)體溫明顯升高。若懷疑頸前路術(shù)后感染，應(yīng)積極完善食管造影、頸椎 X 線片、頸椎 MRI等檢查。通過(guò)食管造影 X 線片可明確是否存在食管瘺；頸椎 X 線片明確是否存在內(nèi)固定松動(dòng)或移位，是否存在頸前氣體影，后者提示食管瘺可能。頸椎 MRI 可觀察膿腫大小及位置，明確侵襲范圍，但 MRI 中血腫和膿腫較難區(qū)分。實(shí)驗(yàn)室檢查需監(jiān)測(cè)血沉、C 反應(yīng)蛋白等，并完善膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。Bengzon 等[7]報(bào)道頸椎前路融合術(shù)后 C 反應(yīng)蛋白于術(shù)后第 2 天達(dá)高峰，之后逐漸下降。而 Rosahl 等[8]的研究提示若 C 反應(yīng)蛋白術(shù)后第 5 天降至峰值的 50% 以下，可排除感染，反之則須警惕術(shù)后感染可能。

由于頸椎前路術(shù)后感染的發(fā)生率較低，臨床處理頸椎前路術(shù)后感染的經(jīng)驗(yàn)也較少，目前尚缺乏規(guī)范性的處置指南[2]。治療方案主要有：( 1 ) 手術(shù)治療：行頸部清創(chuàng)＋置管沖洗術(shù)，術(shù)后予以敏感抗生素抗感染治療等；( 2 ) 保守治療：嚴(yán)格制動(dòng)，先予以敏感抗生素抗感染治療，嚴(yán)密觀察患者癥狀、體征變化，期間復(fù)查血常規(guī)、CRP 及頸椎 MRI，判斷感染控制情況，若感染無(wú)法有效控制，甚至蔓延，則需手術(shù)治療。回顧既往文獻(xiàn)，多主張積極切開(kāi)清創(chuàng)引流[2-6]，若無(wú)明顯內(nèi)固定松動(dòng)，清創(chuàng)術(shù)中可保留內(nèi)固定，反之則需更換內(nèi)固定[6]。

在骨科內(nèi)置物術(shù)后感染中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性表皮葡萄球菌是產(chǎn)生生物膜的主要病原體[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，利福平對(duì)于處于靜止期的細(xì)菌仍具有優(yōu)良的殺菌能力，且可有有效滲入生物膜中，可作為內(nèi)置物術(shù)后感染的首選藥物[10]。但是，單獨(dú)使用利福平可能迅速產(chǎn)生耐藥性[11]，聯(lián)合使用另一種抗生素可有效避免這一現(xiàn)象[9]。此外，利福平與部分抗生素聯(lián)用具有顯著的協(xié)同效應(yīng)，可有效增強(qiáng)殺菌能力并減少細(xì)菌耐藥，包括：喹諾酮類、克林霉素、夫西地酸及利奈唑胺等。同時(shí)，利福平應(yīng)避免與 β-內(nèi)酰胺類或糖肽類抗生素聯(lián)用，有文獻(xiàn)報(bào)道與這兩類抗生素聯(lián)用會(huì)迅速產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[12]。利奈唑胺與萬(wàn)古霉素是臨床治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致感染較為常用的抗生素，文獻(xiàn)報(bào)道，利奈唑胺治療革蘭陽(yáng)性菌所致復(fù)雜性皮膚軟組織感染，療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素，總體細(xì)菌清除率亦高于萬(wàn)古霉素[13]。因此，筆者聯(lián)合使用利奈唑胺與利福平，使兩者發(fā)揮協(xié)同殺菌效應(yīng)，減少耐藥并有效殺滅靜止期細(xì)菌，破壞細(xì)菌生物膜，避免感染復(fù)發(fā)。

本例患者考慮為低毒感染，且與患者及其家屬溝通，言明利弊后患方選擇先行保守治療。經(jīng) 1 周的聯(lián)合抗生素治療，患者癥狀緩解明顯，各項(xiàng)炎性指標(biāo)持續(xù)下降，頸椎MRI 示感染病灶有縮小跡象，表明抗感染治療有效，遂繼續(xù)采用保守治療。保守治療期間需要注意長(zhǎng)期抗生素時(shí)間帶來(lái)的并發(fā)癥，如肝腎功能損害、菌群失調(diào)、真菌感染、假膜性腸炎等，最好聯(lián)合保肝藥物治療，并監(jiān)測(cè)肝功能。此外，須注意抗生素可能無(wú)法完全殺滅內(nèi)植入物表面特別是鈦籠植骨區(qū)內(nèi)細(xì)菌，而且表皮葡萄球菌為條件致病菌，一旦患者抵抗力減弱，感染有再次暴發(fā)可能。

通過(guò)術(shù)后 1 年回訪，提示保守治療頸椎前路 ACCF 術(shù)后低毒性細(xì)菌感染具有可行性。對(duì)于診斷明確，嘗試保守治療后各項(xiàng)炎性指標(biāo)下降，影像學(xué)提示膿腫局限者，可參考筆者提供的治療方案予以處理，但也須警惕保守治療的并發(fā)癥。