周博 黃泉川 尹蓮平

脛骨平臺骨折是由于高能量損傷導致的脛骨平臺關(guān)節(jié)面的塌陷性骨折，其中，復雜脛骨平臺骨折( Schatzker IV、V、VI 型 ) 會出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位，常伴關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶的損傷，需要依靠手術(shù)恢復解剖結(jié)構(gòu)及功能。作為膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)，復雜脛骨平臺骨折術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、肌力減退、膝關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。故康復訓練對脛骨平臺骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復至關(guān)重要，已有研究表明，對 Schatzker I～III 型脛骨平臺骨折術(shù)后采用持續(xù)被動運動 ( continuous passive motion，CPM ) 配合主動運動訓練有助于減少患肢腫脹與疼痛，縮短膝關(guān)節(jié)功能恢復時間[2-3]，但 CPM 對復雜脛骨平臺骨折效果的報道較少。選取 2014 年 1 月至 2015 年 12 月間收治的 108 例 Schatzker IV、V 型脛骨平臺骨折患者為研究對象，對術(shù)后實施 CPM，對其效果進行觀察，報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡＜60 歲；( 2 ) 骨折距入院時間＜24 h；( 3 ) 脛骨平臺骨折 Sehatzker 分型 IV 型或 V 型；( 4 ) 實現(xiàn)手術(shù)解剖復位或接近解剖復位；( 5 ) 手術(shù)方案經(jīng)患者知情同意，簽署隨訪協(xié)議書。

2. 排除標準：( 1 ) 患肢既往外傷史或手術(shù)史者；( 2 ) 合并多處骨折影響術(shù)后功能鍛煉與效果評價者；( 3 ) 骨密度 T 值＜-2.5 者；( 4 ) 骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病患者，失訪者。

二、一般資料

研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意，共納入108 例，按照 EXCEL 產(chǎn)生的隨機數(shù)字分為研究組( 55 例 ) 和對照組 ( 53 例 )。研究組男 34 例，女21 例；年齡 36～57 歲；Sehatzker 分型 IV 型 ( 內(nèi)側(cè)髁劈裂 ) 31 例，V 型 ( 內(nèi)外側(cè)雙髁骨折 ) 24 例；開放骨折 11 例，合并半月板撕裂 14 例，韌帶損傷7 例，筋膜間室綜合征 2 例。對照組男 28 例，女25 例；年齡 33～58 歲；Sehatzker 分型 IV 型33 例，V 型 20 例；開放骨折 8 例，合并半月板撕裂12 例，韌帶損傷 8 例。兩組患者術(shù)前臨床特征差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、治療方案

手術(shù)治療：對開放性骨折和筋膜間室綜合征患者實施急診手術(shù)，予切開復位＋鎖定鋼板內(nèi)固定；對閉合性手術(shù)在局部急性炎性反應后擇期予切開復位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)鏡輔助復位內(nèi)固定；對于內(nèi)側(cè)半月板撕裂者行整形術(shù)，對于外側(cè)半月板撕裂者行部分切除或體部邊緣縫合，對前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷者給予手術(shù)修復，損傷輕者可不予特殊處理。

表1 兩組患者術(shù)前臨床特征比較 [ 例 ( % ) ]Tab.1 Comparison of preoperative clinical features of the 2 groups[ n ( % ) ]

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后 4 天在責任護士指導下借助 CPM 訓練機開始膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能練習?；颊呷“肱P位，患肢固定于 CPM 機，從無痛角度 ( 一般為 20°～25° ) 開始膝關(guān)節(jié)屈伸練習，每 2～3 天增加訓練角度，以患者能耐受為準，平均每天增加 8°～10°，直至 90°，到達 90° 需要時間約 2 周；起始訓練每天 2 次，每次 30 min，術(shù)后 8～14 天，每天訓練 2～3 次，每次 40 min，術(shù)后 15～28 天，每天訓練 50～60 min；整個 CPM 過程要求循序漸進，屈伸動作周期由 2 min / 次漸加速至 1 min /次；到達 90° 后，視骨折固定的穩(wěn)定程度及對疼痛的耐受程度增加訓練度數(shù)與訓練持續(xù)時間，每次訓練度數(shù)需達到患膝最大活動度，最大可達 120°，整個 CPM 持續(xù) 4～5 周 ( 圖 2 )。

四、評價指標

關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后 1 天、1 個月、3 個月采用量角器測量伸膝最大角度和屈膝最大角度，評價膝關(guān)節(jié)活動度。

膝關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)后 1 天、3 個月采用特種外科醫(yī)院 ( hospital for special surgery，HSS ) 評分評價膝關(guān)節(jié)功能，HSS 評分含疼痛 ( 30 分 )、功能 ( 22 分 )、活動度 ( 18 分 )、肌力 ( 10 分 )、屈膝畸形 ( 10 分 )、穩(wěn)定性 ( 10 分 )、減分項目共計 7 個評價維度，總分100 分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)[4]。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，關(guān)節(jié)活動度、HSS 評分等定量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，組間上述數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，組間構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、膝關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后患者均獲得隨訪，兩組術(shù)后 1 天、1 個月、3 個月伸膝活動度及術(shù)后 1 天屈膝活動度差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。研究組術(shù)后 1 個月、3 個月屈膝活動度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

二、HSS 評分比較

圖1 患者，男，52 歲，納入對照組，右脛骨平臺骨折，行切開復位內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 X 線片；c：術(shù)后行主動肌力訓練圖Fig.1 Male, 52 years old, in the control group, right tibial plateau fracture, treated by open reduction and internal fixation a: Preoperative X-ray film of the affected limb; b: Postoperative X-ray film of the affected limb; c: Active muscle training image after operation

圖2 患者，男，47 歲，納入研究組，右脛骨平臺骨折，行切開復位內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 X 線片；c：術(shù)后借助 CPM 訓練圖Fig.2 Male, 47 years old, in the study group, right tibial plateau fracture, treated by open reduction and internal fixation a: Preoperative X-ray film of the affected limb; b: Postoperative X-ray film of the affected limb; c: CPM training image after operation

術(shù)后 1 天，兩組 HSS 評分及各維度評分差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術(shù)后 3 個月，研究組 HSS評分及疼痛、功能、活動度、肌力評分均顯著高于對照組 (P＜0.05 )，兩組屈膝畸形、穩(wěn)定性、減分項目差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，致傷原因、骨折損傷程度或骨折類型、手術(shù)時機、復位質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥是影響脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的獨立影響因素[5]。復雜脛骨平臺多為高能量做成的單側(cè)、雙側(cè)脛骨平臺劈裂或粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面破壞嚴重，且超過 60% 的脛骨平臺骨折合并半月板損傷、關(guān)節(jié)韌帶或周圍軟組織損傷[6]，手術(shù)雖能最大程度實現(xiàn)骨折部位的對位對線，重建脛股關(guān)節(jié)面對應關(guān)系，但因骨折失去了關(guān)節(jié)運動對軟骨的交替擠壓、摩擦作用，膝關(guān)節(jié)制動在組織學上較早出現(xiàn)纖維化，術(shù)后不加以功能鍛煉常引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、膝內(nèi)翻外翻、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙。國外文獻報道，不及時進行功能訓練，術(shù)后 2 周就會導致關(guān)節(jié)結(jié)締組織增生、靜脈及淋巴液回流不暢、纖維性粘連甚至關(guān)節(jié)攣縮[7]。因此，臨床對復雜脛骨平臺骨折治療的關(guān)鍵是恢復關(guān)節(jié)面的平整與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保持關(guān)節(jié)的活動度[8]。

復雜脛骨平臺骨折手術(shù)復位并內(nèi)固定需骨折端廣泛剝離、顯露，術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍組織腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)順應性下降，活動受限，患者多因此缺乏主動鍛煉的毅力；膝關(guān)節(jié)術(shù)后給予股四頭肌、繩肌肌力鍛煉能改善血液循環(huán)，減少下肢血栓發(fā)生率，防止肌萎縮與關(guān)節(jié)攣縮，但受疼痛等因素影響，主動鍛練往往不能堅持。預防關(guān)節(jié)粘連，恢復屈伸功能對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復同樣重要，目前對Schatzker I～III 型骨折術(shù)后早期采用 CPM 功能鍛煉能改善脛骨平臺骨折療效已多有報道，但對于復雜性脛骨平臺骨折實施 CPM 的功效及時機的報道較少[9]。本研究對 Schatzker IV、V 型骨折患者術(shù)后實施 CPM，結(jié)果表明：研究組術(shù)后 1 個月、3 個月患肢屈膝活動度均顯著大于對照組，研究組術(shù)后 3 個月 HSS 評分及疼痛、功能、活動度、肌力等分維度評分均顯著高于對照組，兩組伸膝最大角度、屈膝畸形、穩(wěn)定性則無顯著性差異，由此說明在主動肌力訓練基礎(chǔ)上，配合 CPM 訓練能有效改善 Schatzker IV、V 型骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，減少膝關(guān)節(jié)功能的喪失。

表2 兩組術(shù)后不同時點膝關(guān)節(jié)活動度比較 ( °，x- ± s )Tab.2 Comparison of postoperative knee joint activity at different time points between the 2 groups ( °, x- ± s )

表3 兩組患者術(shù)后 1 天與術(shù)后 3 個月 HSS 評分比較 ( x- ± s )Tab.3 Comparison of HSS scores 1 day and 3 months after operation between the 2 groups ( x- ± s )

結(jié)合文獻研究成果，筆者認為之所以 CPM 具有上述功效，可能與下述因素有關(guān)：( 1 ) 術(shù)后 CPM 能有效減少關(guān)節(jié)腔積血、改善血液循環(huán)、消除腫脹，防止肌肉萎縮，同時能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液，防止關(guān)節(jié)粘連以及僵硬的發(fā)生[10]；( 2 ) CPM 能改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)代謝，刺激具有雙重分化能力的間質(zhì)細胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，刺激關(guān)節(jié)軟骨生成，有助于促進平臺關(guān)節(jié)面的重塑及周圍組織修復[11]；( 3 ) CPM 訓練較主動訓練痛苦小，早期即可增加關(guān)節(jié)的順應性，增強了患者康復信心，有助于主動訓練的開展[12]，增進主動訓練的效果。術(shù)后 3 個月 HSS 評分亦顯示，研究組術(shù)后實施 CPM 不但未增加患者疼痛程度，相對于對照組反而有助于疼痛的緩解。

綜上所述，Schatzker IV、V 型骨折術(shù)后在主動肌力訓練基礎(chǔ)上，配合 4～5 周 CPM 訓練，可有效避免膝關(guān)節(jié)僵硬，改善關(guān)節(jié)屈曲活動度，有助于膝關(guān)節(jié)功能的及早康復。