張幫可 鄒娜 王亮 王海濱 蔣家耀 盧旭華

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼的常見病因，常見于 30～50 歲的成年人。Wahren[1]于 1945 年首次報(bào)道了 1 例 12 歲經(jīng)手術(shù)成功治療的腰椎間盤突出癥患者，此后國內(nèi)外陸續(xù)有文獻(xiàn)對(duì)青少年腰椎間盤突出癥 ( adolescent 1umbar disc herniation，ALDH )進(jìn)行了報(bào)道。ALDH 比較少見，國內(nèi)外報(bào)道占同期住院或手術(shù)全年齡腰椎間盤突出癥患者的 0.6%～3.7%[2-3]，其治療目前尚存在一些爭議，關(guān)于保守與手術(shù)治療的療效，有學(xué)者認(rèn)為二者療效相當(dāng)[4-6]，亦有學(xué)者提出保守治療療效不及手術(shù)[7-8]，目前尚缺乏大樣本高質(zhì)量的 RCT 研究解決這一爭議，因此本研究通過 Meta 分析，在較大樣本量的前提下評(píng)價(jià)并比較兩種方法治療 ALDH 的療效，為臨床提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 國內(nèi)外關(guān)于保守或手術(shù)治療ALDH 的前瞻性對(duì)照研究 ( 隨機(jī)或非隨機(jī) ) ，語種不限；( 2 ) 研究對(duì)象：青少年患者、年齡限定在 21 歲以下[2-3]，經(jīng) CT、MRI 或脊髓造影等影像學(xué)確診；( 3 ) 干預(yù)措施：保守治療包括臥床休息、物理治療、牽引、止痛、非甾體抗炎藥、硬膜外腔封閉、限制活動(dòng)等，手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開放性椎板切除、椎板開窗、半椎板切除和經(jīng)椎板間隙椎間盤切除術(shù)；( 4 ) 觀察指標(biāo)：用改良后 MacNab 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)的療效優(yōu)良率，隨訪時(shí)間及再手術(shù)率。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究對(duì)象年齡＞21 歲；( 2 )無對(duì)照的研究；( 3 ) 排除其它的干預(yù)措施，如經(jīng)皮穿刺髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮穿刺激光髓核氣化術(shù)等治療方法。

二、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索 1945 年至今的 Pubmed 數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館及中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。英文檢索關(guān)鍵詞為：“l(fā)umbar disc herniation，adolescen* or child* or pediatric，conservative or nonsurgical or nonoperative，discectomy or surgery，treat* ”，中文檢索關(guān)鍵詞為：“青少年腰椎間盤突出癥”。

三、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)均由 2 位筆者獨(dú)立閱讀全文并評(píng)估，如果 2 位筆者對(duì)文獻(xiàn)評(píng)估發(fā)生分歧通過討論協(xié)商或由第三方專家仲裁決定。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)參考 Cochrane 系統(tǒng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：( 1 )隨機(jī)方法是否正確 ( 選擇偏倚 )；( 2 ) 隨機(jī)化隱藏是否充分 ( 選擇偏倚 )；( 3 ) 參與者與受試者的盲法是否到位 ( 實(shí)施偏倚 )；( 4 ) 療效評(píng)估者的盲法是否可行 ( 測量偏倚 )；( 5 ) 有無失訪，處理是否得當(dāng)。

四、數(shù)據(jù)提取與分析

提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容為按改良后 MacNab 療效評(píng)價(jià)所獲得的優(yōu)良率、隨訪時(shí)間及再手術(shù)率。使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Revman 5.2 軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)做 Meta 分析。首先采用I2檢驗(yàn)臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性。若P＜0.1，I2＞50% 時(shí)，則納入研究存在較大異質(zhì)性。有異質(zhì)性者，首先分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。并用敏感性分析處理，對(duì)仍然無法消除統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的文獻(xiàn)，若其具有臨床一致性，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。無異質(zhì)性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，則選用固定效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料計(jì)算優(yōu)勢比 ( odds ratio，OR) 及95% 置信區(qū)間 ( confidenceinterval，CI)；對(duì)于計(jì)量資料，當(dāng)各臨床試驗(yàn)對(duì)同一療效指標(biāo)采用同樣的量表測量時(shí)，計(jì)算均數(shù)差 ( mean difference，MD) 及其95%CI；如果使用不同測量工具或不同單位測量同一指標(biāo)，則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值 ( standardized mean difference，SMD ) 及 95%CI。若 Meta 分析顯示兩種治療方式療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。則采用漏斗圖或失安全系數(shù)分析是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)過初步檢索，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 233 篇。通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入 6 篇前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4,6-7,10-12]( 表 1 )，總計(jì) 274 例青少年患者納入本研究，研究地點(diǎn)均在國外，發(fā)表語種均為英文。6 篇納入研究均為前瞻性設(shè)有對(duì)照的 III 級(jí)證據(jù)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖 1、2。

二、Meta 分析結(jié)果

1. 保守與手術(shù)總體療效比較：( 根據(jù) MacNab標(biāo)準(zhǔn) ) 比較納入的所有 6 篇研究隨訪終點(diǎn)時(shí)保守與手術(shù)治療優(yōu)良率，保守治療 156 例，優(yōu)良 113 例( 72.4% )；手術(shù)治療 118 例，優(yōu)良 101 例 ( 85.6% )，Meta 結(jié)果顯示保守治療療效優(yōu)良率不及手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR＝0.47，95%CI( 0.24，0.91 ) ]( 圖 3 )。

2. 平均隨訪時(shí)間＞1 年兩組療效：4 篇納入文獻(xiàn)[6-7,10-11]比較了平均隨訪時(shí)間＞1 年時(shí)保守與手術(shù)的療效，其中保守 119 例，優(yōu)良 79 例 ( 66.4% )；手術(shù) 82 例，優(yōu)良 71 例 ( 86.6% )。Meta 結(jié)果顯示隨訪超過 1 年時(shí)保守治療療效優(yōu)良率不及手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR＝0.30，95%CI( 0.13，0.67 ) ]( 圖 4 )。

表1 納入研究基本情況Tab.1 Characteristics of the included studies

圖1 納入研究的質(zhì)量評(píng)估 ( 紅色 -：高風(fēng)險(xiǎn)；綠色 +：低風(fēng)險(xiǎn)；空白：不確定 )Fig.1 Quality assessment of the included studies ( Red -: high risk of bias; green +: low risk of bias; blank: unclear )

3. 保守與手術(shù)長期療效比較 ( 平均隨訪時(shí)間＞5 年 )：3 篇納入文獻(xiàn)[6-7,10]比較了保守與手術(shù)治療的長期療效優(yōu)良率 ( 平均隨訪時(shí)間＞5 年 )，其中保守32 例，優(yōu)良 22 例 ( 68.8% )；手術(shù) 56 例，優(yōu)良 48 例( 85.7% )。Meta 分析結(jié)果顯示隨訪超過 5 年的長期療效優(yōu)良率保守治療不及手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝0.35，95%CI( 0.13，0.98 ) ] ( 圖 5 )。

圖2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估Fig.2 Quality assessment of the included studies

圖3 保守與手術(shù)總體療效比較Fig.3 Comparison of the overall good rate of the conservative and surgical treatment

4. 保守與手術(shù)短期療效比較 ( 隨訪時(shí)間＜1 年 )：2 篇納入文獻(xiàn)[4,6]比較了保守與手術(shù)治療的短期療效優(yōu)良率 ( 隨訪時(shí)間＜1 年 )，其中保守 45 例，優(yōu)良 41 例 ( 91% )；手術(shù) 39 例，優(yōu)良 36 例 ( 92.3% )。Meta 分析結(jié)果顯示短期療效兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝0.86，95%CI( 0.18，4.09 ) ] ( 圖 6 )。

5. 手術(shù)治療再手術(shù)率與保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率：4 篇納入文獻(xiàn)[7,10-12]比較了隨訪過程中手術(shù)治療再手術(shù)率與保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率，其中保守 85 例，中轉(zhuǎn)手術(shù) 3 例 ( 3.5% )，手術(shù) 79 例、再手術(shù) 10 例( 12.7% )。Meta 分析結(jié)果顯示手術(shù)治療再手術(shù)率與保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR＝0.44，95%CI( 0.12，1.55 ) ] ( 圖 7 )。

討 論

一、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

圖4 隨訪超過 1 年兩組療效比較Fig.4 Comparison of outcomes for follow-up over 1 year

圖5 保守與手術(shù)長期療效比較 ( 平均隨訪時(shí)間 ＞ 5 年 )Fig.5 Comparison of long-term outcomes ( follow-up ＞ 5 y )

圖6 保守與手術(shù)短期療效比較 ( 隨訪時(shí)間 ＜ 1 年 )Fig.6 Comparison of short-term outcomes ( follow-up ＜ 1 y )

圖7 保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率與手術(shù)治療再手術(shù)率比較Fig.7 Comparison of the transit operation rate of the conservative treatment and reoperation rate of the surgical treatment

納入的 6 篇文獻(xiàn)均滿足明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由于青少年群體的特殊性及青少年患者發(fā)病率遠(yuǎn)較成人低，目前尚未見相關(guān)質(zhì)量等級(jí)高的 RCT 研究報(bào)道，且涉及手術(shù)操作、盲法亦實(shí)施困難，故所納入 6 篇研究均為前瞻性設(shè)有對(duì)照的 III 級(jí)證據(jù)，均為英文文獻(xiàn)，漏斗圖發(fā)現(xiàn)有發(fā)表偏倚可能。

二、Meta 分析結(jié)果

由于 ALDH 比較少見，其治療目前尚存在一些爭議，有學(xué)者認(rèn)為青少年腰椎間盤尚未開始退變，髓核水分較多、彈性佳[13-14]，經(jīng)非手術(shù)治療，髓核可復(fù)位。亦有學(xué)者認(rèn)為 ALDH 常與外傷相關(guān)、突出物內(nèi)常含有軟骨及骨的成分，且突出物較大，非手術(shù)治療難以奏效[2,15]。已發(fā)表的比較保守與手術(shù)治療的療效的臨床對(duì)照試驗(yàn)也存在類似的爭議。

本 Meta 分析結(jié)果表明，ALDH 患者手術(shù)治療隨訪終點(diǎn)總體療效優(yōu)于保守治療，中長期隨訪 ( 隨訪1 年及 5 年以上 ) 療效亦優(yōu)于保守治療。其中手術(shù)組4 篇納入文獻(xiàn)隨訪時(shí)間超過 1 年、總優(yōu)良率 86.6%，3 篇納入文獻(xiàn)隨訪時(shí)間超過 5 年、總優(yōu)良率 85.7%，這與大部分觀察性研究 ( 未納入此 Meta 分析 ) 所報(bào)道的中遠(yuǎn)期 80%～97% 的手術(shù)療效優(yōu)良率相符合[16-23]( 表 2 )。因此，雖然納入文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)有欠缺，但仍可以給臨床醫(yī)師提供一定的參考，提示對(duì)于有適應(yīng)證的青少年患者，經(jīng)適當(dāng)保守治療無效時(shí)可盡早行手術(shù)治療以取得較好療效。

隨訪 1 年內(nèi)的短期療效，本 Meta 分析結(jié)果顯示保守與手術(shù)治療療效無明顯差異，兩組均取得較滿意的療效，優(yōu)良率分別為 91.0%、92.3%。大量未達(dá)納入標(biāo)準(zhǔn)的其它觀察性研究也報(bào)道了 90% 以上的近期手術(shù)優(yōu)良率[2,8,24-27]( 表 2 )，保守治療短期也取得較滿意的療效可能由于青少年的脊柱柔韌性較好，經(jīng)保守治療短期內(nèi)可通過姿勢代償來緩解神經(jīng)根壓迫，當(dāng)脊柱向一側(cè)彎曲時(shí)，另一側(cè)的椎間孔可相應(yīng)擴(kuò)大，從而緩解神經(jīng)根的壓迫，這也與臨床中青少年患者中反應(yīng)性腰椎側(cè)凸等體征更明顯這一現(xiàn)象相符合。然而值得注意的是，雖然保守治療可能取得良好的短期療效，但隨著隨訪時(shí)間的延長，保守治療的療效優(yōu)良率有明顯的下降 ( 隨訪 1 年后降為66.4% )，這也提示對(duì)于保守治療有效的青少年患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，以及時(shí)的再次干預(yù)。此外，此短期隨訪結(jié)果僅 2 篇文獻(xiàn)、共 84 例納入 Meta 分析，樣本量可能不足，研究結(jié)果也不可盡信，需要未來更多的研究補(bǔ)充分析。

表2 未納入 Meta 分析的觀察性研究手術(shù)治療療效數(shù)據(jù)Tab.2 Clinical outcomes of the surgical treatment as reported in other observational studies ( not included in this Meta-analysis )

關(guān)于手術(shù)治療再手術(shù)率與保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率，雖然本 Meta 分析結(jié)果顯示保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率與手術(shù)治療再手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但納入研究的 4 篇文獻(xiàn)中手術(shù)組 12.7% 的再手術(shù)率仍明顯高于保守組的 3.5%，同時(shí)，Parisini 等[27]、DeOrio 等[24]及 Papagelopoulos 等[26]對(duì)經(jīng)手術(shù)治療的青少年患者隨訪平均 12.4 年、19 年、27.8 年分別報(bào)道了 10%、24% 及 28% 的再手術(shù)率，提示手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)及再手術(shù)問題不容忽視且可能隨著隨訪時(shí)間延長逐漸升高，需要術(shù)后加強(qiáng)隨訪。

總之，雖然本 Meta 分析結(jié)果表明 ALDH 手術(shù)治療的中長期療效優(yōu)于保守治療、再手術(shù)率二者無明顯差異，且大部分未納入此次 Meta 分析的觀察性研究也報(bào)道了青少年患者令人滿意手術(shù)治療療效( 表 2 )，但考慮到手術(shù)創(chuàng)傷可能對(duì)青少年脊柱生長發(fā)育造成影響以及有導(dǎo)致醫(yī)源性畸形的可能，對(duì)不伴嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷的青少年患者，均應(yīng)先嘗試保守治療，當(dāng)保守治療無效時(shí)可盡早行手術(shù)治療以取得較好療效。

三、本研究的局限性

( 1 ) 由于青少年群體的特殊性及青少年患者發(fā)病率遠(yuǎn)較成人低，涉及手術(shù)操作、盲法實(shí)施困難，因此本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量及研究對(duì)象較少，其方法學(xué)也存在不同程度的局限性、質(zhì)量有限；( 2 ) 評(píng)價(jià)指標(biāo)不足，本研究僅按改良后 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)了兩組療效優(yōu)良率，VAS 疼痛評(píng)分、JOA 評(píng)分及Oswestry 功能障礙指數(shù)等更加客觀的量表式評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏；( 3 ) 發(fā)表文獻(xiàn)均為英文，可能存在發(fā)表偏倚及語言偏倚；( 4 ) 髓核化學(xué)溶解術(shù)等非手術(shù)治療因資料不足未納入研究，需要未來更多的研究補(bǔ)充。綜上所述，對(duì)所得的結(jié)果解讀必須謹(jǐn)慎。