張文強(qiáng)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( intertrochanteric femoral fracture，IFF ) 是臨床常見的骨科疾病，好發(fā)于老年群體，并隨著人口老齡化的加重，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，若未能及時處理，可導(dǎo)致活動障礙，甚至致殘，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。目前，IFF 因保守治療時間長、生活質(zhì)量差，外科手術(shù)成為其首要選擇，可有效修復(fù)骨折端和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( hip replacement，HR ) 與近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 內(nèi)固定術(shù)是臨床上較為常用的術(shù)式，但臨床上關(guān)于術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同術(shù)式間的療效存在差異，故選擇有效、安全的術(shù)式具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過分別給予患者 HR 與 PFNA 治療，探討其對患者功能恢復(fù)的效果，以為老年 IFF 的臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng)病史、癥狀體征、影像學(xué)資料等證實(shí)為 IFF 者[4]；( 2 ) 年齡 ≥ 60 歲、就診時間＜12 h、無精神病病史者；( 3 ) 無骨腫瘤、骨結(jié)核等病理性或陳舊性骨折者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有嚴(yán)重性神經(jīng)、血管損傷、其它部位骨折者；( 2 ) 拒絕或中途退出本次研究者；( 3 ) 有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者；( 4 ) 有惡性腫瘤、嚴(yán)重出血傾向者。

二、一般資料

本組共 100 例，其中男 60 例，女 40 例。致傷原因：交通傷 30 例，高處墜落傷 46 例，碰摔傷23 例。骨折 AO 分型：A 型 64 例，B 型 36 例。依據(jù)治療方法按入院順序在 1∶1 下分為 HR 組和 PFNA組，每組 50 例，HR 組：年齡 60～80 歲，平均( 71.03±5.27 ) 歲，體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )17.63～29.19 kg / m2，就診時間 1～10 h，髖關(guān)節(jié)Harris 評分 28～44 分，PFNA 組：年齡 60～80 歲，平均 ( 71.52±5.35 ) 歲，BMI 17.57～29.08 kg / m2，就診時間 1～11 h，髖關(guān)節(jié) Harris 評分 26～44 分，兩組在性別、致傷原因、年齡、BMI 值、就診時間、骨折 AO 分型、髖關(guān)節(jié) Harris 評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性 ( 表 1 )。

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批且通過，患者均簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

1. PFNA 組：行常規(guī) CT 或 X 線片檢查骨折病情、取健側(cè)臥位、消毒鋪巾、全麻等術(shù)前準(zhǔn)備，將患肢固定于牽引床架上通過逐漸調(diào)整牽引力大小、患肢內(nèi)收外展 10°～15°、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)下漸伸直患肢、維持復(fù)位并糾正頸干角，C 型臂 X 線機(jī)透視下復(fù)位滿意后在大粗隆頂端以上 5～10 cm 作一 3～5 cm 的外側(cè)切口、大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)、鉆入 1 枚導(dǎo)針至髓腔內(nèi)，C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)后沿導(dǎo)針通過擴(kuò)髓器擴(kuò)髓、沖洗髓腔，選擇合適直徑、長度的PFNA 主釘 ( PFNA 內(nèi)固定系統(tǒng)：由 Ti-6Al-7V 合金的髓內(nèi)釘、尾帽、鎖定螺栓、螺旋刀片組成，經(jīng)測試無細(xì)胞毒性、無抗原性、生物相容性好，美國Synthes 公司 ) 輕輕旋入股骨近端、拔出導(dǎo)針、C 型臂 X 線機(jī)下利用側(cè)方瞄準(zhǔn)器調(diào)整主釘插入深度、位置并使其尖端位于股骨頭軟骨下約 5～7 mm、尖頂距＜25 mm，確認(rèn)后遠(yuǎn)端鎖定螺釘、旋入主釘尾帽，術(shù)畢常規(guī)留置引流管、沖洗、止血、縫合等處理。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

2. HR 組：術(shù)前準(zhǔn)備同 PFNA 組，在盡量保留轉(zhuǎn)子間骨折塊及附著筋膜、髖臼盂唇的原則下，于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開約 10～12 cm、切開關(guān)節(jié)囊、股骨小粗隆上 1.5 cm 處行股骨頸截骨處理，小心取出股骨頭、將小轉(zhuǎn)子連帶其上方股骨復(fù)位后鋼絲固定脫落骨折塊、擴(kuò)髓器股骨側(cè)擴(kuò)髓和沖洗，在注意保持假體的股骨頭同大轉(zhuǎn)子的頂端對線對位下，選擇合適直徑、長度的人工假體型號 ( 髖關(guān)節(jié)假體：由 Ti-6Al-4V 鈦合金的股骨柄、近端套管( 表面微孔涂層 ) 和鈷鉻鉬合金的股骨頭組成，經(jīng)測試無細(xì)胞毒性、無抗原性、生物相容性好，錐角2￠：3.00～6.00，頸桿角 135°，上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司 ) 安裝置入，反復(fù)檢查確認(rèn)滿意后，術(shù)畢處理同 PFNA 組。

3. 術(shù)后處理：兩組患者常規(guī)預(yù)防感染、指導(dǎo)協(xié)助翻身和床上活動、生命體征監(jiān)測、48～72 h 后拔除引流管、鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛、抗凝、指導(dǎo)功能鍛煉等處理，PFNA 組術(shù)后每個月復(fù)查 X 線片至骨折愈合，并依此了解骨折及 PFNA 等植入物恢復(fù)情況，盡早指導(dǎo)下床負(fù)重鍛煉，HR 組術(shù)后 7 天可按患者恢復(fù)情況指導(dǎo)下床負(fù)重鍛煉，所有鍛煉均遵從循序漸進(jìn)、耐受安全的原則。

四、指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)、下床、住院、負(fù)重鍛煉時間和切口長度 ( 其中 PFNA 組為主釘切口長度 )、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等，并通過電話、復(fù)診等方式隨訪 12 個月，評估術(shù)后 6、12 個月髖關(guān)節(jié)功能：( 1 ) 并發(fā)癥：皮下血腫、切口感染、下肢深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )、褥瘡等；( 2 )髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié) Harris 評分進(jìn)行評估[5]，Cronbach’α 信度系數(shù)為 0.885，效度系數(shù)為 0.848，采用人工計(jì)分法，共 9 個條目合計(jì) 100 分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對計(jì)數(shù)資料比較以 ( % ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)，對等級資料采用秩和Z檢驗(yàn)，對計(jì)量資料比較以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較

PFNA 組下床、住院、負(fù)重鍛煉時間明顯高于HR 組，PFNA 組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯低于 HR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )( 表 2 )。

二、兩組并發(fā)癥比較

PFNA 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 HR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data between the 2 groups

三、兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

HR 組術(shù)后 6 個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，HR 組和PFNA 組術(shù)后 12 個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4、圖 1、2 )。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of complications between the 2 groups [ n ( % ) ]

表4 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of postoperative hip joint functions between the 2 groups [ n ( % ) ]

討 論

IFF 是臨床上常見的股骨骨折類型之一，多由間接外暴力所致，好發(fā)于中老年群體，可導(dǎo)致腫脹、壓痛和功能障礙等癥狀，尤其是老年群體存在骨質(zhì)疏松、體質(zhì)差、骨質(zhì)差等，其病情復(fù)雜多樣，其臨床治療一直是學(xué)界爭論的熱點(diǎn)話題及難題[6-7]。目前，外科手術(shù)是老年 IFF 主要的治療方法，其治療關(guān)鍵在于重建髖關(guān)節(jié)功能、減少手術(shù)并發(fā)癥，常用的術(shù)式主要包括 HR、PFNA 內(nèi)固定術(shù)等，但對術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

有研究顯示，HR 是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一種，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展而積累了大量的成功經(jīng)驗(yàn)，通過置換關(guān)節(jié)假體可有效修復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)活動好、可早期下地活動、減少長期臥床并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但有研究表明，機(jī)體轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，而 HR 切口大、創(chuàng)傷性操作多，易對周圍組織造成損傷，尤其是老年患者耐受性差，?？梢鹌は卵[、切口感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

圖1 患者，男，69 歲，碰摔傷致右側(cè) IFF a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 6 個月X 線片；c：術(shù)后 12 個月X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 69 years old,fracture of the right side caused by fall injury a:Preoperative X-ray; b: X-ray 6 months after operation;c: X-ray 12 months after operation

圖2 患者，男，67 歲，碰摔傷致右側(cè) IFF a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 6 個月X 線片；c：術(shù)后 12 個月X 線片F(xiàn)ig.2 Male, 67 years old,fracture of the right side caused by fall injury a:Preoperative X-ray; b: X-ray 6 months after operation;c: X-ray 12 months after operation

而有研究表明，隨著骨科內(nèi)固定材料的發(fā)展與成熟，PFNA 內(nèi)固定術(shù)是治療 IFF 常用的內(nèi)固定術(shù)式，通過置入其特制的螺旋刀片，既有防旋功能，又可減少骨量丟失，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[14-15]。但有研究顯示，PFNA 內(nèi)固定術(shù)對髖關(guān)節(jié)的修復(fù)和重建需要較長的時間，尤其是需長時間骨折愈合，使患者的功能鍛煉時間長，不利于早期促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且需長時間臥床，易增加 DVT、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生[16-17]。

因此，選擇合理、有效、安全的術(shù)式具有重要的臨床價值，而本研究通過分別給予患者 HR 與PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療，發(fā)現(xiàn) PFNA 組下床、住院、負(fù)重鍛煉時間明顯高于 HR 組，PFNA 組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 HR組，表明 HR 有利于老年 IFF 患者早期活動，PFNA內(nèi)固定術(shù)有利于減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。這可能是由于 HR 術(shù)中，其需造較大的切口 ( 約 10～12 cm )、廣泛游離皮下組織、截骨處理等操作，對患者造成了較大的創(chuàng)傷，使術(shù)中出血量增加，增加了皮下血腫、切口感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，但HR 通過置換骨水泥柄可快速修復(fù)骨折而獲得早期的穩(wěn)定性，患者可較早地下床活動，減少了 DVT、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。而在 PFNA 內(nèi)固定術(shù)中，其所需造的切口較小 ( 約 3～5 cm ) 和游離皮下組織、截骨處理等創(chuàng)傷性操作較少，有效減少了術(shù)中對患者的創(chuàng)傷而減少了對骨膜、骨折周圍軟組織等的損傷，降低了創(chuàng)傷性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，但其難以快速修復(fù)骨折而使患者需較長時間恢復(fù)，導(dǎo)致下床、住院、負(fù)重鍛煉時間較長，且增加了長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究中 PFNA 內(nèi)固定術(shù) DVT、褥瘡等發(fā)生為 1 例 ( 2% )、2 例 ( 4% )，僅比 HR 的0 例 ( 0% )、1 例 ( 10% )，各增加 1 例 ( 2% )，這可能是由于術(shù)后進(jìn)行抗凝、指導(dǎo)協(xié)助翻身和床上運(yùn)動等，有效促進(jìn)了血液循環(huán)[18]，進(jìn)而達(dá)防治上述并發(fā)癥的效果。而本研究中，HR 組術(shù)后 6 個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于 PFNA 組，表明與 PFNA 內(nèi)固定術(shù)比較，HR 對老年 IFF 患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有更良好的促進(jìn)作用。這可能是由于 HR 可快速修復(fù)骨折而獲得早期的穩(wěn)定性并進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，使患者較快地恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能[19-20]。但術(shù)后12 個月，HR 組和 PFNA 組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為 96%、92%，均達(dá) 90% 以上，且兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩種術(shù)式均具有良好的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，這可能是隨著時間的推移，患者的骨折逐漸達(dá)完全愈合，在配合功能鍛煉下，均有效促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，本研究認(rèn)為在老年 IFF手術(shù)治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：( 1 ) 術(shù)前應(yīng)行 CT或 X 線片檢查骨折，嚴(yán)格評估患者的病情及身體狀況，以為老年 IFF 手術(shù)選擇提供依據(jù)；( 2 ) 應(yīng)注重患者的臨床需求來進(jìn)行術(shù)式選擇，對要求快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、身體狀態(tài)良好的患者，應(yīng)選擇 HR，對身體狀態(tài)差、體質(zhì)差或?qū)y關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)無要求的患者，應(yīng)選擇 PFNA 內(nèi)固定術(shù)；( 3 ) 應(yīng)做好患者術(shù)后的處理工作，對選擇 HR 者，應(yīng)積極加強(qiáng)對患者的并發(fā)癥監(jiān)測和處理，尤其是抗凝、指導(dǎo)協(xié)助翻身和床上運(yùn)動等，以減少 DVT、褥瘡等發(fā)生，對擇PFNA 內(nèi)固定術(shù)者，應(yīng)積極加強(qiáng)對患者的術(shù)后骨折愈合評估，尤其是積極指導(dǎo)盡早接受功能鍛煉，以促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，HR 有利于老年 IFF 患者早期活動和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，PFNA 內(nèi)固定術(shù)有利于減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，但兩種術(shù)式均具有良好的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，應(yīng)按臨床需求選擇。