曲景文 馬清田 張希諾 孫祥耀 海涌

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 為引起頸部脊髓功能損害的常見退變性疾病[1]。前路手術(shù)治療頸椎退變性疾病療效較好，其融合率高達 80%～90%[2]。有研究對后路減壓手術(shù)治療 CSM 的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、癥狀持續(xù)時間，頸椎的影像學(xué)指標 ( 如 K 線 )，術(shù)前患者活動情況，都與手術(shù)療效密切相關(guān)[3-6]。

脊髓 MRI 改變在 CSM 的診斷中具有重要意義；T2加權(quán)像高信號改變 ( T2-weighted high signal change，T2HSC ) 往往被用來反映感染、水腫以及退變情況[3-5]。

盡管 T2HSC 可以反映脊髓病變情況，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床療效的關(guān)系仍然尚未明確，并且許多研究結(jié)果對 MRI 信號改變與臨床療效相關(guān)性提出質(zhì)疑[7-9]。Seichi 等[10]指出術(shù)后 3 個月脊髓 T2HSC 與運動、感覺障礙等并發(fā)癥有關(guān)。而 Shen 等[11]指出CSM 患者脊髓 T2HSC 與手術(shù)療效無關(guān)。其原因可能為混雜因素容易產(chǎn)生偏倚，從而不易達成共識；并且目前尚缺乏對術(shù)后中期隨訪中 T2HSC 的變化與手術(shù)療效關(guān)系的研究。本研究按照術(shù)后 1 年脊髓T2HSC 恢復(fù)情況對 CSM 患者進行分組比較，探討術(shù)后早期隨訪脊髓 T2HSC 變化對手術(shù)療效的影響。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 診斷為 CSM；( 2 ) 頸椎正側(cè)位 X 線片、頸椎 CT 平掃、頸椎 MRI 影像學(xué)資料完整；( 3 ) 首次進行頸椎前路椎體次全切除椎間植骨融合術(shù) ( anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF )、頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 或頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù) ( posterior expansive one-side open-door laminoplasty ) 治療；( 4 ) 術(shù)前頸椎 MRI T2WI 出現(xiàn)T2HSC。

2. 排除標準：( 1 ) 既往有頸椎手術(shù)史、頸椎外傷史；( 2 ) 脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊髓空洞癥、肌萎縮側(cè)所硬化癥等引起脊髓信號改變的疾??；( 3 )術(shù)后出現(xiàn)嚴重內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥；( 4 ) 隨訪期間再次進行頸椎手術(shù)治療。

二、分組方法

2 位脊柱外科醫(yī)師對患者脊髓中 T2HSC 使用軸位及矢狀位 T2加權(quán) MRI 進行評估。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后1 年 MRI 中的 T2HSC 以及之前研究結(jié)果[12-13]，患者被分為術(shù)后 T2HSC 恢復(fù)組 ( Regression Group ) ( 圖 1 ) 與術(shù)后 T2HSC 未恢復(fù)組 ( Non-regression Group ) ( 圖 2 )?；謴?fù)組表現(xiàn)為術(shù)后由脊髓高信號邊緣清晰轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝盘栠吘壞：?，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)樯愿咝盘栠吘壞：挥缮愿咝盘栠吘壞：D(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ盘?。未恢?fù)組表現(xiàn)為脊髓高信號邊緣清晰在術(shù)后沒有改善；脊髓信號較術(shù)前升高；高信號區(qū)域由邊緣模糊轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壡逦１狙芯恐谢謴?fù)組包括術(shù)后 1 年 T2HSC 較術(shù)前減少或消失的患者，未恢復(fù)組包括術(shù)后 1 年 T2HSC 較術(shù)前增加以及持續(xù)的患者。評定結(jié)果的 Kappa 指數(shù)高達 0.944。

圖1 a：頸椎減壓術(shù)前頸椎 MRI T2WI顯示 C3～4 椎體平面脊髓高信號表現(xiàn)；b：C3～7 后路單開門椎管擴大成形術(shù)后1 年頸椎 MRI T2WI 顯示 C3～4 椎體平面脊髓高信號表現(xiàn)消失圖2 a：頸椎減壓術(shù)前頸椎 MRI T2WI顯示 C3～4 椎體平面脊髓高信號表現(xiàn)；b：C3～6 后路單開門椎管擴大成形術(shù)后1 年頸椎 MRI T2WI 顯示 C3～4 椎體平面脊髓高信號表現(xiàn)無明顯改善Fig.1 a: T2WI of cervical MRI showed T2HSC in C3-4 vertebral levels before cervical decompression; b: T2WI of cervical MRI in C3-4 vertebral levels showed disappearance of T2HSC at one year after posterior C3-7 expansive one-side open-door laminoplastyFig.2 a: T2WI of cervical MRI showed T2HSC in C3-4 vertebral levels before cervical decompression; b: No significant regression of T2HSC was found in T2WI of cervical MRI in C3-4 vertebral levels at one year after posterior C3-6 expansive one-side open-door laminoplasty

三、影像學(xué)參數(shù)

X 線攝片采用 DR 攝影系統(tǒng)，患者直立體位，雙手自然下垂，目視前方，左側(cè)靠近膠片，X 線投射中心為 C4椎體水平，投射距離 230 cm。MRI 檢查采用 Siemens 磁共振成像系統(tǒng)，場強為 1.5 T，采用 TSE 系列對軸位及矢狀位 T1WI、T2WI 進行掃描。T1WI 掃描中，TR / TE＝590 / 12 ms，采集時間80 s，共 2 次，層厚 2 mm，矩陣 192×256；T2WI 掃描中，TR / TE＝4480 / 130 ms，采集時間 112 s，共2 次，層厚 2 mm，矩陣 180×256。所用測量軟件為Centricity Enterprise Web 3.0，由 2 名脊柱外科醫(yī)生獨立測量后取平均值，若測量結(jié)果相差較大，則需重復(fù)測量從而保證結(jié)果的一致性。對患者脊髓 T2WI信號進行評估，按照上述分組方法進行分組。通過測量頸椎側(cè)位 X 線片 C2椎體后緣延長線與 C7椎體后緣延長線的夾角對頸椎前凸角進行測量。

四、臨床療效評估

CSM 患者的手術(shù)療效通過改良日本骨科協(xié)會( modified Japanese orthopaedic association，mJOA ) 評分以及改善率進行縱向與橫向評價。采用 Hirabayashi方法[14]對術(shù)前，術(shù)后 1、2、3、4 年 mJOA 評分進行比較：改善率＝( 術(shù)后評分－術(shù)前評分 ) / ( 17－術(shù)前評分 )×100%。將療效分為：改善率 ≥ 75%為優(yōu)，改善率 50%～74% 為良，改善率 25%～49% 為可，改善率＜25%為差。除此之外，統(tǒng)計術(shù)后 4 年內(nèi)疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )。將其分為 4 個項目：頸部及肩部疼痛或麻木 ( VAS scores of neck or shoulders )、胸部感覺異常( VAS scores of chest )、手臂疼痛或麻木 ( VAS scores of upper limbs )、下身疼痛或麻木 ( VAS scores of lower body )。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。連續(xù)變量使用x-±s表示，分類變量用比率表示。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的變量使用t檢驗進行比較，偏態(tài)分布變量采用 Kruskal-Walllist 檢驗進行分析。分類變量使用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

共納入 142 例于 2010～2012 年行前路或后路治療 CSM 的患者。其中男 81 例 ( 57% )，女61 例 ( 43% )；年齡 ( 82.0±53.3 ) 歲；癥狀持續(xù)時間 ( 19.9±46.1 ) 個月；減壓節(jié)段 ( 3.2±1.7 ) 個；前路手術(shù) 82 例 ( 58% )，后路手術(shù) 60 例 ( 42% )；術(shù)前頸椎 C2～7前凸角 ( 40.4±14.2 ) °；術(shù)前 mJOA評分 ( 10.2±3.0 )；術(shù)后 1～4 年 mJOA 評分分別為( 12.6±2.6 )、( 12.6±2.6 )、( 12.5±2.6 )、( 12.5±2.6 )，與術(shù)前相比術(shù)后 mJOA 評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )；術(shù)后 1～4 年 mJOA 改善率分別為 ( 40.4±21.0 ) %、( 39.9±21.2 ) %、( 38.8±20.6 ) %、( 38.6±21.0 ) %；術(shù)前頸部 VAS 評分為( 51.3±8.6 )；術(shù)后 1～4 年頸部 VAS 評分分別為( 21.5±9.4 )、( 38.0±21.5 )、( 40.0±21.6 )、( 42.0±21.0 )，與術(shù)前相比術(shù)后頸部 VAS 評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )；術(shù)前胸部 VAS 評分 ( 26.8±3.7 )；術(shù)后 1～4 年胸部 VAS 評分 ( 5.5±3.6 )、( 6.7±3.4 )、( 5.6±3.5 )、( 5.5±3.4 )，與術(shù)前相比術(shù)后胸部 VAS 評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )；術(shù)前上肢 VAS 評分 ( 60.9±11.9 )；術(shù)后 1～4 年上肢 VAS 評分分別為 ( 36.3±16.1 )、( 36.5±15.6 )、( 35.8±14.1 )、( 35.6±14.4 )，與術(shù)前相比術(shù)后上肢 VAS 評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )；術(shù)前下身 VAS 評分 ( 52.4±12.1 )；術(shù)后 1～4 年下身 VAS 評分分別為 ( 30.7±13.3 )、( 29.7±12.4 )、( 30.3±11.7 )、( 32.1±12.7 )，與術(shù)前相比術(shù)后下身 VAS 評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )。

在納入患者中術(shù)后脊髓 MRI T2像信號下降者共50 例 ( 35% )，其中完全消失者為 41 例 ( 29% )；術(shù)后脊髓 MRI T2像信號未發(fā)生改變者為 78 例 ( 55% )，增強者為 14 例 ( 10% )。兩組之間術(shù)前 mJOA 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 ) ( 表 1 )。兩組之間術(shù)后 1～4 年 mJOA 評分以及術(shù)后 1～4 年 mJOA 改善率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 1～4 年上肢 VAS評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 ) ( 表 2 )。

表1 不同脊髓 MRI T2WI 高信號恢復(fù)情況患者一般臨床資料比較Tab.1 Baseline characteristics of patients with or without regression of high signal change in MRI T2WI

由此可見，兩組患者術(shù)前 mJOA 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )，而術(shù)前身體各部位 VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，表明兩組患者癥狀的主要差別可能在于運動功能。因兩組之間術(shù)前mJOA 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )，因此采用術(shù)后 mJOA 改善率對手術(shù)療效進行分析，更能反映術(shù)后 T2HSC 恢復(fù)情況對手術(shù)療效的影響。絕大多數(shù)患者術(shù)后 1 年內(nèi) mJOA 評分以及 VAS 評分可以達到最大限度的恢復(fù)，并且在后期隨訪中保持穩(wěn)定。在任何隨訪時間段內(nèi)，恢復(fù)組的 mJOA 改善率均明顯高于未恢復(fù)組。與身體其它部位的 VAS 評分結(jié)果相比，術(shù)后 1～4 年上肢 VAS 評分在恢復(fù)組的改善情況明顯優(yōu)于未恢復(fù)組。這表明術(shù)后 T2HSC 的恢復(fù)情況對上肢感覺異?；謴?fù)的意義遠大于身體其它部位。

表2 不同脊髓 MRI T2WI 高信號恢復(fù)情況患者術(shù)后療效比較Tab.2 Postoperative outcomes of patients with or without regression of high signal change in MRI T2WI

討 論

本研究縱向評估了 CSM 前路或后路減壓術(shù)后脊髓 MRI 信號的變化，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期隨訪 ( 1 年 ) 脊髓 MRI 中 T2HSC 恢復(fù)情況與術(shù)后臨床療效之間的關(guān)系。由于脊髓 T2HSC 往往提示脊髓損傷，MRI 信號的恢復(fù)可能表明前路或后路減壓術(shù)后脊髓損傷的恢復(fù)以及脊髓功能的好轉(zhuǎn)。隨著時間的推移以及周圍環(huán)境的改善，脊髓的水腫改變能通過 MRI 中 T2HSC的改變而顯示出來。因此既往研究指出在 CSM 的診斷中有 58%～85% 的患者需要 T2HSC 進行最終確診，并可預(yù)測患者術(shù)后功能恢復(fù)情況[15-16]。

脊髓 MRI 信號的病理性改變通常由多種因素引起。脊髓損傷能夠被分為可逆性改變 ( 如水腫 ) 以及不可逆性改變 ( 如退變性改變 )。當脊髓在術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的損傷時，即使采用前路或后路減壓手術(shù)治療，脊髓功能仍會恢復(fù)不良。因此，在頸椎前路或后路減壓術(shù)后脊髓 T2HSC 沒有出現(xiàn)改變的患者，可以推測其術(shù)前就已經(jīng)存在不可逆型脊髓損傷[17-18]。既往研究發(fā)現(xiàn)多節(jié)段 T2HSC 的患者術(shù)后療效較差，而術(shù)后 T2HSC 恢復(fù)的患者療效較好；對脊髓 T2HSC 形狀而言，術(shù)前 T2HSC 邊界清晰的患者往往臨床療效較差，而術(shù)前 T2HSC 邊界不清或無 T2HSC 的患者療效較好[12]。然而，有學(xué)者指出脊髓 MRI 信號改變的形狀與手術(shù)療效無關(guān)[19]。因此，T2HSC 與臨床療效的關(guān)系尚有爭議。

本研究通過 T2HSC 恢復(fù)情況的縱向比較對脊髓 MRI 的信號改變進行比較。其它衡量脊髓狀況的方法有 MRI T1加權(quán)像低信號改變[20]以及 T2加權(quán)像高信號改變[21]。然而，T1加權(quán)像對比度及分辨率均較低，從而使準確評價脊髓情況的可行性較差。最近的研究表明，雖然脊髓 T1加權(quán)像低信號改變與 T2加權(quán)像高信號改變有一定相關(guān)性，但是單獨采用 T1加權(quán)像對臨床療效的預(yù)測作用較差，需要結(jié)合 T2加權(quán)像進行分析[16]。因此，本研究中采用 T2加權(quán)像進行分析，這種方法可行性更高。脊髓 MRI T2加權(quán)像信號的改變形式應(yīng)當被分為 4 種情況：術(shù)前及術(shù)后都未出現(xiàn) T2HSC；術(shù)前出現(xiàn) T2HSC，術(shù)后恢復(fù)；術(shù)前出現(xiàn) T2HSC，術(shù)后無明顯改善；術(shù)后 T2HSC 增加。但是這些分類在實際操作中十分困難。為了解決上述問題，本研究將術(shù)后 T2像信號增強的患者以及術(shù)前、術(shù)后 T2像信號不變的患者列為單獨的一組，并通過 2 位脊柱外科醫(yī)生對納入患者的術(shù)后T2HSC 恢復(fù)情況評估結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn) Kappa 指數(shù)為 0.944，說明此研究方法可靠性較好。既往研究報道了 T2HSC 恢復(fù)的患者在術(shù)后 3 個月、6 個月以及 40 個月期間能達到最佳臨床療效[22-23]。本研究重點評估了術(shù)后 1 年的脊髓 T2像信號改變，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后 1 年內(nèi)大多數(shù)患者能達到其所能恢復(fù)的最大臨床療效，可以推測術(shù)后早期的 MRI 信號評估也能夠反映脊髓病變情況。本研究中大多數(shù)術(shù)后 T2HSC 恢復(fù)的患者術(shù)前 mJOA 評分較未恢復(fù)的患者高，表明術(shù)前 mJOA 評分大小可能會影響 T2HSC 恢復(fù)情況。與術(shù)前 mJOA 評分分析結(jié)果不同，兩組患者之間術(shù)前 VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異。因為 mJOA 評分中包括患者運動功能評估及感覺情況評估，而 VAS 分僅包括患者自身對疼痛或麻木等異常感覺的評估，上述情況表明在分析術(shù)后 T2HSC 恢復(fù)情況與手術(shù)療效的關(guān)系時，運動障礙評估可能比感覺異常評估對結(jié)果影響更大。術(shù)后隨訪中 mJOA 改善率表明，T2HSC恢復(fù)的患者 mJOA 改善率優(yōu)于未恢復(fù)的患者；患者術(shù)后 mJOA 改善情況以及身體各部位 VAS 評分恢復(fù)情況在術(shù)后 1 年之內(nèi)最佳，隨著隨訪時間的延長，臨床療效逐漸平穩(wěn)。T2HSC 恢復(fù)組術(shù)后上肢 VAS 評分改善情況明顯優(yōu)于未恢復(fù)組 (P＜0.001 )，而其它部位 VAS 評分改善情況無明顯組間差異，表明術(shù)后T2HSC 信號改善對預(yù)測上肢感覺異常改善情況作用大于其它部位，與 Ikegami 等[24]的研究結(jié)果一致。

本研究尚有不足。首先，本研究為回顧性研究，因此無法保證納入患者基本情況的一致性。但是，本研究兩組患者之間的基本臨床資料除術(shù)前mJOA 評分以外，均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明混雜因素對結(jié)果的影響相對有限，研究結(jié)果仍有較高的參考價值。第二，T2HSC 的評估尚有技術(shù)缺陷，目前仍缺乏分型及分級金標準[25]。在術(shù)后末次隨訪之前，術(shù)前椎管狹窄引起的脊髓 MRI T2加權(quán)像信號變化可能無法檢測到，通常表現(xiàn)為術(shù)后脊髓 T2HSC 而并非在術(shù)前就清晰顯示；T2HSC 的評估也受相關(guān)椎間隙層面 MRI 圖像分辨率的影響。盡管如此，本研究中術(shù)后 T2HSC 恢復(fù)情況評估結(jié)果 Kappa 指數(shù)為 0.944，說明此研究方法相對可靠。

綜上所述，對 CSM 患者行頸椎前路或后路減壓術(shù)前及術(shù)后 1 年脊髓 MRI 中 T2HSC 進行比較，可能會預(yù)測患者術(shù)后中期甚至術(shù)后 4 年的臨床療效。術(shù)后 1 年脊髓 T2HSC 明顯恢復(fù)的患者術(shù)后上肢運動及感覺功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于未恢復(fù)的患者。脊髓前路或后路減壓手術(shù)治療 CSM 的手術(shù)療效確切，其治療效果在術(shù)后 1 年內(nèi)恢復(fù)最佳，并在 1 年后臨床療效較為穩(wěn)定。術(shù)后脊髓 T2HSC 恢復(fù)程度與臨床療效之間的相關(guān)性仍需要高質(zhì)量試驗研究進行分析。