唐超 王高舉 廖燁暉 唐強(qiáng) 馬飛 鐘德君

腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 是老年人群常見的腰椎退變性疾病。病理改變多以椎間盤和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的“盤黃間隙”狹窄為基礎(chǔ)，小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，黃韌帶肥厚，且多伴有硬膜囊或神經(jīng)根粘連[1-2]。由于椎管或神經(jīng)根管的狹窄，致使椎管內(nèi)神經(jīng)和血管受壓，神經(jīng)功能障礙，特征性表現(xiàn)為間歇性跛行。針對(duì) LSS 的治療，手術(shù)減壓是基本原則[3]，以往傳統(tǒng)開放手術(shù)治療為達(dá)到“徹底”或“廣泛”減壓的目的，需要廣泛切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較大。對(duì)于高齡患者，常存在嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松等合并疾病，術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，術(shù)后植骨失敗或螺釘松動(dòng)易導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)；長期隨訪發(fā)現(xiàn)，腰椎不穩(wěn)定使手術(shù)優(yōu)良率不斷下降[4]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，全內(nèi)鏡技術(shù) ( full-endoscopic，PE ) 已經(jīng)成為目前治療腰椎退變性疾病最為微創(chuàng)的手段，其療效和經(jīng)典的顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) ( micro endoscopic discectomy，MED ) 相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)更快[5-6]，由于“精準(zhǔn)減壓”手術(shù)理念的深入、光學(xué)設(shè)備系統(tǒng)及內(nèi)鏡手術(shù)操作器械的改進(jìn)，經(jīng)皮全內(nèi)鏡手術(shù)指征及適應(yīng)范圍在不斷拓展[7]。回顧性分析 2014年 1 月至 2015 年 12 月，我院采用經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)椎間孔入路或椎板間入路治療的 12 例 75 歲以上高齡 LSS 患者的臨床研究及療效觀察，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 75 歲；( 2 ) 以間歇性跛行和 ( 或 ) 下肢神經(jīng)根損害為主要癥狀；( 3 ) CT、MRI 等影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀相符；( 4 ) 正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無效或反復(fù)發(fā)作；( 5 ) 資料完整、隨訪時(shí)間 1 年以上。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜75 歲；( 2 ) 外傷、腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等引起腰腿疼痛的老年患者；( 3 ) 明確有腰椎滑脫或不穩(wěn)；( 4 ) 多節(jié)段腰椎管狹窄，伴嚴(yán)重的腰椎退變性側(cè)凸或發(fā)育畸形；( 5 )精神異常或不配合者。

二、一般資料

本組共納入 12 例，其中男 4 例，女 8 例，年齡 75～88 歲，平均 ( 81.5±6.5 ) 歲。責(zé)任節(jié)段 L4～58 例、L5～S14 例。所有患者均有不同程度的間歇性跛行和 ( 或 ) 下肢神經(jīng)根性放射痛，病程最長達(dá)20 年，最短 1 個(gè)月；合并高血壓病 10 例 ( 83.3% )，糖尿病 8 例 ( 66.7% )，冠心病 3 例 ( 25.0% )，慢性阻塞性肺病 3 例 ( 25.0% )。所有病例術(shù)前行腰椎正側(cè)位、腰椎動(dòng)力位 X 線、MRI 檢查及腰椎 CT 三維重建，術(shù)后復(fù)查腰椎 MRI 或 CT。手術(shù)前后均采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 進(jìn)行評(píng)估，參照改良 MacNab[8]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

三、方法

1. 經(jīng)皮全內(nèi)鏡系統(tǒng)：德國 Joimax 全內(nèi)鏡系統(tǒng)和美國 Ellman 低溫消融射頻機(jī)。

2. 手術(shù)方式：患者屈髖屈膝俯臥于拱形墊枕，調(diào)整手術(shù)床增大椎間孔或緊張椎板間黃韌帶。經(jīng)椎間孔入路組患者均采用局麻，經(jīng)椎板間入路組患者采用全麻。透視下標(biāo)記定位椎間孔入路或椎板間入路穿刺點(diǎn) ( 圖 1 )。

經(jīng)椎間孔鏡入路：透視下穿刺至責(zé)任節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，使用 1% 利多卡因延皮膚至關(guān)節(jié)突周圍充分阻滯麻醉。18 號(hào)穿刺針沿標(biāo)記定位方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，將前端彎曲的 22 號(hào)穿刺針通過 18 號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)，注入亞甲藍(lán)＋碘帕醇混合造影制劑。擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)大手術(shù)通道，環(huán)鋸或骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界( 高齡患者由于腰椎退變嚴(yán)重，常存在關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，椎間孔狹窄 )；經(jīng)成形的椎間孔置入工作管道至椎管內(nèi)，應(yīng)用內(nèi)鏡監(jiān)視下使用各種型號(hào)和角度的髓核鉗及髓核剪切除和取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻輔助下椎間盤 Ellman 低溫消融減壓和纖維環(huán)裂口皺縮成形術(shù)。

圖1 經(jīng)皮全內(nèi)鏡椎間孔入路及椎板間入路工作通道放置 a～b：正側(cè)位 X 線透視下，經(jīng)椎間孔入路工作通道位于椎間孔內(nèi)；c～d：正側(cè)位 X 線透視下，經(jīng)椎板間入路工作通道抵達(dá)緊鄰黃韌帶的責(zé)任節(jié)段上椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，斜面朝向黃韌帶Fig.1 Placement of percutaneous full-endoscopic, transforaminal approach and laminectomy approach a - b: The anteroposterior and lateral X-ray films showed the working channel through the transforaminal approach was located in the intervertebral foramen; c - d: The anteroposterior and lateral X-ray films showed the working channel through the interlaminar approach reached the ligamentum flavum

經(jīng)椎板間入路：麻醉后 18 號(hào)穿刺針經(jīng)皮穿刺至椎板間隙外緣黃韌帶，擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)插入，在內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用鏡下咬鉗及剪刀清除黃韌帶及外側(cè)軟組織，應(yīng)用磨鉆打磨骨性增生結(jié)構(gòu) ( 骨化的黃韌帶，增生的關(guān)節(jié)突等 )；工作套管舌尖繼續(xù)插入并旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，顯露椎管內(nèi)容物。摘除部分透明脂肪組織即可見硬膜囊，再應(yīng)用杠桿力向外、上與下調(diào)整內(nèi)鏡通道和外工作鞘探查神經(jīng)根位置不斷調(diào)整工作套管，顯露神經(jīng)根并將其推向內(nèi)側(cè)加以保護(hù)，并摘除突出髓核，仔細(xì)探查椎管，清除游離髓核；椎管減壓、神經(jīng)管松解徹底后，Ellman 低溫消融雙極射頻椎間盤成形。

四、觀察指標(biāo)

1. 手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，對(duì)術(shù)中出血的統(tǒng)計(jì)采用紗布稱重法[9-10]計(jì)算?？偝鲅浚窖啿伎傊亓浚啿贾亓浚髌恐醒? 其中吸引器瓶中血量＝吸引器瓶中液體總量－術(shù)中使用的生理鹽水與沖洗液總重 )，換算標(biāo)準(zhǔn)為 1 g＝1 ml。

2. 術(shù)后觀察及功能評(píng)價(jià)：采用 VAS 評(píng)分線條尺進(jìn)行疼痛視覺評(píng)估；ODI 功能指數(shù) 2.0 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括腰痛程度、個(gè)人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況及旅行狀況 10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)分為 6 級(jí)，由好到差依次得分 0～5 分。參照改良 MacNab 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者臨床療效分級(jí)評(píng)估：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活視為優(yōu)；有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響視為良；癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活視為可；治療前后無差別，甚至加重視為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分類資料采取χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

12 例手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間 45～125 min，平均85 min，術(shù)中出血量 ( 25.5±4.2 ) ml，住院時(shí)間 4～7 天，平均 5.5 天；術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解，1 例術(shù)后腦脊液漏出現(xiàn)低顱壓性頭痛，術(shù)后 4 天明顯緩解；腦脊液漏患者予以靜脈預(yù)防性抗生素治療72 h，其余患者預(yù)防性抗生素治療 24 h；所有患者無永久性神經(jīng)損傷、感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，1 年內(nèi)隨訪患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，椎間隙感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后 VAS 評(píng)分及 ODI 指數(shù)對(duì)比見表 1，術(shù)后各隨訪時(shí)間段 VAS 與 ODI 均明顯低于手術(shù)前，各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。

改良 MacNab 臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu) 4 例 ( 33.3% )，良 6 例 ( 50.0% )，可 2 例 ( 17.7% )，總體優(yōu)良率為83.3% ( 10 / 12 )。單變量分析患者性別、年齡、腰腿痛 VAS 評(píng)分及 ODI 功能指數(shù)與改良 MacNab 結(jié)果無相關(guān)性 (P＞0.05 )；而術(shù)前患者癥狀病程與改良MacNab 結(jié)果相關(guān) (P＜0.05 )，癥狀持續(xù)時(shí)間短或急性加重伴神經(jīng)根性損傷患者臨床療效優(yōu)于雙下肢長期跛行癥狀的患者 ( 表 2 )。

表1 術(shù)前、術(shù)后隨訪腰腿痛 VAS、ODI 評(píng)分情況 ( x- ± s，n = 11 )Tab.1 The pain VAS scores and ODI scores preoperatively and at each time point postoperatively ( x- ± s, n = 11 )

典型病例：87 歲老年女性，腰椎間盤突出癥( L4～5極外側(cè)型 )，LSS，行經(jīng)皮全內(nèi)鏡 L4～5左側(cè)椎間孔入路髓核摘除術(shù)，術(shù)后療效滿意 ( 圖 2 )；75 歲老年女性，LSS，行經(jīng)皮全內(nèi)鏡左側(cè)椎板間入路 L5～S1椎管減壓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好 ( 圖 3 )。

討 論

一、經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù)治療節(jié)段性高齡 LSS 可行性分析及手術(shù)選擇

表2 患者術(shù)前臨床資料與改良 MacNab 分類相關(guān)性分析Tab.2 Correlativity analysis of the preoperative clinical data and the outcomes according to the Modified MacNab Classification

圖2 患者，女，87 歲，腰痛伴間歇性跛行 20 余年，左側(cè)大腿前方放射痛 3 個(gè)月余入院 a～d：腰椎 CT 三維重建及 MRI 示 L4～S1 椎管狹窄，L4～5 左側(cè)極外側(cè)椎間盤突出；e～f：椎間孔鏡直視下摘除突出的整塊髓核組織；g：術(shù)后 1 年復(fù)查腰椎 MRI，L4～5 左側(cè)神經(jīng)根走行通暢，硬膜囊周圍減壓充分，軟組織損傷恢復(fù)滿意Fig.2 A 87-year- old female, low back pain with intermittent claudication over 20 years, radiation pain on the left thigh over 3 months before admission a - d: Preoperative CT and MRI showed spinal canal stenosis and left extreme lateral disc herniation of the L4-5; e - f: Herniated whole nucleus pulposus tissue was removed under the direct vision of the intervertebral foramen; g: Postoperative MRI showed complete left nerve root decompression of L4-5, the recovery of soft tissue injury was satisfactory

腰痛是成年人常見的疾患，其年患病率約為36%～76%，成年人中 48%～85% 曾經(jīng)有下腰痛經(jīng)歷[11]，超過 65 歲的患者中約有 1 / 5 存在神經(jīng)性間歇性跛行癥狀；該病已經(jīng)成為 65 歲以上患者行脊柱手術(shù)最常見的病因，明顯影響著患者的活動(dòng)能力及生活質(zhì)量[12]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化已經(jīng)成為 21 世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的全球性趨勢(shì)，2011 年我國人均預(yù)期壽命可達(dá) 76 歲[13]，而對(duì)于＞75 歲的高齡 LSS 患者治療國內(nèi)外文獻(xiàn)屈指可數(shù)，因此本研究選取 75 歲以上高齡 LSS 患者為研究對(duì)象。

圖3 患者，女，75 歲，腰痛伴間歇性跛行 10 年余，加重 1 年入院 a：側(cè)位 X 線片示患者髂棘較高，達(dá) L4 椎體下緣；b～e：腰椎 CT及 MRI 示 L5～S1 椎間盤旁中央偏左側(cè)突出，側(cè)隱窩狹窄；f：術(shù)中利用磨鉆行側(cè)隱窩減壓；g：術(shù)中患者神經(jīng)根松解、椎管減壓充分；h～i：術(shù)后復(fù)查腰椎 CT 示神經(jīng)根松解，側(cè)隱窩擴(kuò)大充分，椎管減壓滿意Fig.3 A 75-year- old female, low back pain with intermittent claudication over 10 years, symptoms aggravated 1 year before admission a: Lateral X-ray film showed higher iliac spine, reaching the lower margin of the L4 vertebral body; b - e: Preoperative CT and MRI showed the lateral recess stenosis was severe and the left S1 nerve root was compressed due to the degeneration; f: Lateral recess decompression was performed by grinding drill; g: Neurolysis of the nerve root and decompression of the vertebral canal were sufficient during operation; h - i: Postoperative CT scan showed nerve root release, the lateral recess was enlarged and the spinal canal decompression was satisfactory

高齡 LSS 患者的病理基礎(chǔ)及臨床特點(diǎn)：( 1 ) 高齡患者多以小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，黃韌帶肥厚等退變性改變?yōu)榛A(chǔ)，由于長期的腰痛導(dǎo)致腰椎不良應(yīng)力及腰椎代償性增生改變，患者一般起病緩慢、病程較長。多數(shù)患者退變節(jié)段較長，部分患者更伴有腰椎滑脫、側(cè)凸畸形等改變和腰椎不穩(wěn)定；神經(jīng)損傷癥狀往往和影像學(xué)表現(xiàn)不符，責(zé)任節(jié)段定位不明確；( 2 ) 高齡患者不同程度合并有嚴(yán)重且復(fù)雜的內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，治療上存在一定的局限，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；( 3 ) 高齡患者全身多器官衰退，圍術(shù)期處理復(fù)雜，營養(yǎng)狀態(tài)較差，基礎(chǔ)免疫力下降，開放手術(shù)易出現(xiàn)切口感染或愈合不良、肺部感染、泌尿系感染、胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后療效。對(duì)于高齡 LSS 患者的手術(shù)治療，一方面是徹底減壓，維持脊柱穩(wěn)定性，另一方面需要考慮患者全身情況，縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷。隨著全內(nèi)鏡技術(shù)的不斷探索與發(fā)展，該技術(shù)完全可以達(dá)到“靶向精準(zhǔn)”的充分減壓，最大限度保持脊柱穩(wěn)定和減少手術(shù)創(chuàng)傷。國內(nèi)外較多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：全內(nèi)鏡技術(shù)作為一種新興的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，具有安全性高、創(chuàng)傷性小、出血量少、術(shù)后瘢痕少、神經(jīng)粘連少、對(duì)脊柱后方穩(wěn)定影響小，并且恢復(fù)快，可以在局麻下完成等諸多優(yōu)點(diǎn)[14-16]。

老年性 LSS 傳統(tǒng)手術(shù)方法雖能起到廣泛減壓和緩解疼痛的效果，但患者恢復(fù)日常生活能力及提高生活質(zhì)量的時(shí)間較長[17]；而對(duì)于高齡 ( ＞75 歲 ) 患者，常合并嚴(yán)重復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，開放手術(shù)面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、脊柱穩(wěn)定性降低、臥床時(shí)間長、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高等困難。2006 年 Hoogland 等[18]報(bào)道，應(yīng)用 YESS ( yeung endoscopyspine system ) 技術(shù)和 TESSYS ( transforaminal endoscopic spine system ) 技術(shù)治療腰椎退變性疾病術(shù)后的優(yōu)良率和滿意率達(dá)到90% 左右，與開放性手術(shù)無明顯差別。2016 年國內(nèi)鄭振陽等[19]報(bào)道了 60 例 LSS 患者經(jīng)全內(nèi)鏡治療的臨床隨訪資料，年齡 65～80 歲，平均 71.1 歲；結(jié)果顯示：術(shù)后 9 個(gè)月隨訪改良 MacNab 臨床療效優(yōu)良率達(dá) 83.3%。本研究早期療效觀察顯示全內(nèi)鏡技術(shù)治療高齡 LSS 患者具有以下優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 手術(shù)采用全麻或局麻，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)中血液循環(huán)波動(dòng)小，麻醉適應(yīng)證較廣及麻醉風(fēng)險(xiǎn)??；( 2 ) 骨性結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)中僅摘除部分增厚的黃韌帶、突出的椎間盤組織，對(duì)椎板邊緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生的骨贅予以磨除，從而達(dá)到椎管和 ( 或 ) 神經(jīng)根管的充分減壓，但整個(gè)手術(shù)操作過程對(duì)脊柱后方穩(wěn)定性的影響較?。? 3 ) 術(shù)后臥床時(shí)間短 ( 一般術(shù)后1～2 天下床活動(dòng) )，并發(fā)癥少，本研究組無一例出現(xiàn)術(shù)后感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥；( 4 ) 有效緩解腰腿部疼痛，全內(nèi)鏡治療在術(shù)后第 1 天及末次隨訪中 VAS、ODI 評(píng)分與術(shù)前統(tǒng)計(jì)學(xué)均有顯著差異 (P＜0.05 )，說明全內(nèi)鏡治療高齡 LSS 臨床療效明顯，更早恢復(fù)日常生活能力，減少家庭負(fù)擔(dān)；( 5 ) 住院時(shí)間短，術(shù)后癥狀改善滿意，療效確切 ( 改良 MacNab臨床療效評(píng)價(jià)總體優(yōu)良率達(dá) 83.3% )，住院費(fèi)用少。

目前對(duì)高齡 LSS 手術(shù)選擇仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)療效在不同研究報(bào)告中差別甚大。主要爭(zhēng)議在于用傳統(tǒng)的廣泛減壓，椎間融合內(nèi)固定術(shù)，還是開放椎板開窗減壓或全內(nèi)鏡下減壓手術(shù)[20]。高齡退變性 LSS，因臨床特點(diǎn)多樣，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同手術(shù)方法，掌握好適應(yīng)證。筆者的體會(huì)：結(jié)合患者癥狀體征及影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于節(jié)段性 LSS，以間歇性跛行或神經(jīng)根損害癥狀為主，責(zé)任節(jié)段明確或者存在多節(jié)段椎管狹窄，但患者病程長，近期出現(xiàn)以典型的根性損害癥狀，且影像學(xué)支持節(jié)段性神經(jīng)根壓迫，采用全內(nèi)鏡技術(shù)減壓，患者術(shù)后及隨訪臨床療效滿意。相反，混合型 LSS 患者，影像學(xué)提示多個(gè)節(jié)段的椎管狹窄，以間歇性跛行為主，患者一般起病較緩慢，病程長，有些患者可達(dá)到 30 年，采用全內(nèi)鏡技術(shù)雖能很好地維持脊柱穩(wěn)定性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，但不論是“靶向精準(zhǔn)”減壓，還是單側(cè)入路雙側(cè)減壓均未能獲得廣泛徹底的減壓。過多或多節(jié)段的磨除關(guān)節(jié)突或椎板及周圍韌帶軟組織，對(duì)于存在骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重椎間盤退變的高齡患者，術(shù)后仍可導(dǎo)致潛在腰椎不穩(wěn)，加重腰椎退變的可能。

二、經(jīng)皮全內(nèi)鏡治療高齡 LSS 患者手術(shù)入路選擇

目前，對(duì)于 LSS 主要以間歇性跛行癥狀及椎管狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；而影像學(xué)上椎管狹窄程度與病情嚴(yán)重程度一致性并不明確，電生理檢查中特異性肌電圖異常無預(yù)見性[21]。對(duì)于老年患者，特別是 75 歲以上高齡患者，腰椎管多伴隨有黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)突增生、側(cè)隱窩狹窄等影像特征；故本研究對(duì)于椎間盤突出導(dǎo)致下肢神經(jīng)根放射痛為主要癥狀的高齡患者均診斷為 LSS，且將納入研究病例按解剖部位分中央型 ( 椎管 ) 狹窄和側(cè)方型 ( 側(cè)隱窩、椎間孔、極外側(cè) ) 狹窄。( 1 ) 對(duì)于以嚴(yán)重的長期間歇性跛行為主且影像提示中央型 LSS 的患者，選擇經(jīng)椎板間入路，以達(dá)到椎管減壓目的；( 2 ) 對(duì)于以下肢神經(jīng)根放射痛且影像提示側(cè)方型狹窄 ( 旁中央或極外側(cè)椎間盤突出 ) 的患者選擇經(jīng)椎間孔入路；( 3 ) 患者存在長期輕、中度間歇性跛行癥狀，近期出現(xiàn)側(cè)方椎間盤突出導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢放射痛，筆者仍選擇局麻下經(jīng)椎間孔入路，患者仍可獲得較好的臨床療效 ( 圖 2 )；( 4 ) 當(dāng)然在選擇入路時(shí)，不可避免的需要考慮到責(zé)任節(jié)段的位置，L5～S1間隙通常被高髂嵴遮擋，阻礙椎間孔通道的放置及方向的調(diào)整，故當(dāng)存在 L5～S1椎管狹窄且患者髂嵴高，筆者選擇全麻下經(jīng)椎板間入路減壓 ( 圖 3 )。

三、本研究不足及經(jīng)皮全內(nèi)鏡治療高齡 LSS 的應(yīng)用前景

本研究報(bào)告病例數(shù)量較少，臨床隨訪時(shí)間短，研究還處于早期臨床觀察，術(shù)后長期隨訪臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥觀察資料欠缺，需進(jìn)一步大數(shù)據(jù)、長期觀察分析對(duì)比；而且對(duì)于高齡 LSS 患者全內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)治療的前瞻性研究較為欠缺。目前國內(nèi)外對(duì)于經(jīng)皮全內(nèi)鏡治療高齡 LSS 的研究較少。近期，王亮等[22]報(bào)道了 126 例退變性 LSS 經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下減壓治療的臨床療效，改良 MacNab療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá) 90.5%；對(duì) LSS 予以精準(zhǔn)減壓，減少患者術(shù)中軟組織損傷及對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中透視少、視野清晰、減壓精準(zhǔn)徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于高齡 LSS 患者較為合適。經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù)不斷地在嘗試和改進(jìn)，有研究報(bào)道，通過術(shù)中 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮全內(nèi)鏡手術(shù)，希望能在保留黃韌帶基礎(chǔ)上增加術(shù)中硬膜囊和神經(jīng)根的保護(hù)、減少突出髓核殘留及醫(yī)護(hù)人員的射線暴露等方面得到更為有利的價(jià)值[23]。

綜上所述，75 歲以上高齡 LSS 患者常合并嚴(yán)重復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，開放融合內(nèi)固定具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)周期長，并發(fā)癥較多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等缺點(diǎn)。經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù)治療高齡腰椎退變性疾病具有手術(shù)時(shí)間短、維持脊柱穩(wěn)定性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快以及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，有效緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量，臨床上值得推廣。