樊翠翠

PCI手術(shù)是急性心肌梗塞患者最有效的治療手段。早期、快速和完全地開(kāi)通梗死先關(guān)血管時(shí)改善急性心肌梗塞患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。冠心病合并心功能不全的患者，需要借助相應(yīng)的輔助裝置為患者心肺功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。體外膜肺氧合（Extracorporeal.membraneoxygenation，ECMO）主要是把體內(nèi)的血液引到體外，通過(guò)人工離心泵和體外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間的目的^[1]。2018年10月，我科收治1例冠心病合并缺血性心肌病的患者，行PCI術(shù)應(yīng)用ECMO救治成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷介紹

患者，男，74歲， 1個(gè)月前出現(xiàn)胸痛，持續(xù)約1小時(shí)逐漸緩解，門診以“冠心病 缺血性心肌病 急性非ST段高型心肌梗死 心功能不全”收入院。查體：體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：166/78mmHg，心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，心臟彩超提示"左室明顯擴(kuò)大（LV6.5CM），左室射血分?jǐn)?shù)為46%"

冠脈造影提示“LAD近段狹窄 85%，LCX中遠(yuǎn)段狹窄70%， RCA近中段閉塞”，擬行CABG術(shù)，術(shù)前查頭頸CTA提示頸部及腦血管多處重度狹窄及閉塞，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診討論：患者行外科手術(shù)發(fā)生腦低灌注卒中風(fēng)險(xiǎn)極高，故優(yōu)選介入治療。術(shù)前經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診建議患者在 ECMO輔助下行PCI術(shù)， 2018年10月30日，患者在全麻下行ECMO+PCI術(shù)，術(shù)中順利，成功開(kāi)通病變血管。經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定，擇日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病歷準(zhǔn)備：醫(yī)生向患者及家屬講明手術(shù)情況及風(fēng)險(xiǎn)，消除其疑慮，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)及其他各類知情同意書(shū)，護(hù)士完善術(shù)前檢查、檢驗(yàn)，術(shù)前一日做好血型核查，保證病歷資料完整性;

2.1.2術(shù)前備血：輸血醫(yī)生填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》，術(shù)前預(yù)定輸血成分為紅細(xì)胞2U，送手術(shù)前通知輸血科備好血為體外循環(huán)預(yù)充用血用;

2.1.3心理護(hù)理：向患者及家屬介紹行ECMO輔助的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，解除患者的思想顧慮和精神緊張;

2.1.4術(shù)前一日準(zhǔn)備：①飲食：按全麻術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲6小時(shí)，給予漱口液漱口;②備皮：（雙側(cè)腋下、前臂、腹股溝及會(huì)陰）;③護(hù)士檢查手術(shù)區(qū)域皮膚并行術(shù)前洗必泰皮膚清潔（術(shù)前一日一次、 術(shù)日晨一次）;④醫(yī)生開(kāi)具術(shù)前抗生素皮試及術(shù)前應(yīng)召針;⑤保證患者充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥;⑥責(zé)護(hù)檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做好標(biāo)記。

2.1.5 手術(shù)當(dāng)日：護(hù)士下肢建立18G留置針靜脈通路，術(shù)前應(yīng)召遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染;留置導(dǎo)尿，與外勤護(hù)士交接，將患者安全送入介入中心。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后由介入中心將患者送入CCU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制心率、血壓在合適的范圍內(nèi)，觀察有無(wú)心律失常，心肌缺血等急性期并發(fā)癥，連續(xù)監(jiān)護(hù)患者體溫，預(yù)防感染發(fā)生;

2.2.2神志觀察：判斷患者有無(wú)意識(shí)不清，定時(shí)觀察患者瞳孔及對(duì)光反射，患者清醒后與患者交流，評(píng)估患者有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是否存在吞咽障礙、言語(yǔ)障礙及肢體活動(dòng)障礙;

2.2.3呼吸道管理：保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，盡早拔除氣管插管，給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上;

2.2.4血液及生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：體外膜肺氧合環(huán)路中使用肝素抗凝，為避免出血及血栓形成，常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、激活凝血酶原時(shí)間（ACT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、電解質(zhì)、肝腎功能，酶4-6h監(jiān)測(cè)1次，保持ACT維持在160-180S^[2]。監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)出入量，保持液體平衡，防止肺水腫。

2.2.5術(shù)肢及傷口觀察：觀察橈動(dòng)脈及ECMO管道穿刺處敷料是否清潔、干燥，傷口周圍有無(wú)滲血、瘀斑、血腫及發(fā)紅，根據(jù)傷口恢復(fù)情況確定拆線時(shí)間;術(shù)后觀察患肢皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)肢定時(shí)按摩，防止下肢栓塞;

2.2.6飲食和營(yíng)養(yǎng)：患者術(shù)后清醒無(wú)嘔吐反射后方可進(jìn)食水，飲食上給予清淡易消化飲食，禁忌油膩和易產(chǎn)氣的食物。評(píng)估患者有無(wú)腹脹、腹脹等不適，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑;

2.2.7皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每2-4小時(shí)更換體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，定時(shí)檢查患者受壓處皮膚，盡量采用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1出血：ECMO最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。由于ECMO技術(shù)需要應(yīng)用大劑量的肝素抗凝，防止血栓的形成，因此需嚴(yán)密觀察患者全身有無(wú)出血傾向，包括插管部位、手術(shù)切口、皮膚黏膜等，最嚴(yán)重的腦出血，密切觀察患者神志及四肢的肢體活動(dòng)度及肌力變化。密切監(jiān)測(cè)激活凝血酶原時(shí)間（ACT）和血小板計(jì)數(shù)，觀察患者有無(wú)心率加快、血壓降低、心排血量減少等心臟壓塞的表現(xiàn)，警惕有無(wú)活動(dòng)性出血的發(fā)生。

2.3.2栓塞：密切觀察患者應(yīng)用ECMO插管處肢體有無(wú)僵硬、蒼白、腫脹，檢查皮溫、皮色是否正常，定時(shí)檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常;如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；贾o予肢體被動(dòng)按摩，在病情允許下可進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.3.3感染：研究發(fā)現(xiàn)，感染可降低患者的成活率，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因^[3]。患者因侵入性管道操作頻繁，機(jī)體抵抗力差，感染概率高，因此，應(yīng)做好消毒隔離措施，嚴(yán)格無(wú)菌操作，限制人員探視，避免交叉感染。尿管未拔除時(shí)，每日行尿道口消毒BID，每日評(píng)估，盡早拔管。觀察傷口敷料，如有出血及時(shí)更換敷料，保持局部無(wú)菌干燥，定期血常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等，以減少感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬媛.ECMO臨床應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)療，2009，28（21）：1.

[2]Boedy RF，Howell CG，Ranto WP.Hidden Mortality Rate Associated with [3]Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].J Pediatr，1990，117：462 -464

Montgomery VL ，Strotman JM ，Ross MP . Impact of multipleorgan system dysfunction and nosocomial infections on survivalof children treated with extracorporeal membrane oxygenationafter heart surgery [J] .Crit Care Med ，2000 ，28（2）：526-531.