庾國(guó)楨 楊小梅 沈強(qiáng) 吳智兵

摘 要：目的 探究急性期中風(fēng)病患者后期（第7天）中醫(yī)證候要素分布情況與smRSq的功能結(jié)局的相關(guān)性。方法 連續(xù)入組2016年12月1日～2017年4月31日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心腦病科首次中風(fēng)病急性期住院患者140例，對(duì)入組患者逐一于起病90 d根據(jù)smRSq進(jìn)行電話隨訪，最終符合標(biāo)準(zhǔn)且完成電話隨訪納入研究共127例，收集患者的一般資料、起病第7天中醫(yī)證候要素量表評(píng)分及起病90 d smRSq評(píng)分，各證候組間比較采用Spearman相關(guān)分析中醫(yī)證候要素與smRSq功能結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果 急性期中風(fēng)病后期合并內(nèi)風(fēng)證候的患者smRSq功能結(jié)局評(píng)分3（2，4）分，高于不合并內(nèi)風(fēng)證候的患者2（1，3）分，Spearman相關(guān)分析顯示內(nèi)風(fēng)證候r=0.579，P=0.000，其余證候結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 后期合并內(nèi)風(fēng)證候的中風(fēng)病急性期患者與smRSq的功能結(jié)局顯著相關(guān)。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)??；中醫(yī)證候要素；簡(jiǎn)化mRS問卷

中圖分類號(hào)：R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.033

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0107-03

Abstract：Objective To investigate the correlation between the distribution of TCM syndrome elements in the late stage（day 7）of acute stroke patients and the functional outcome of smRSq.Methods From the 1st of December 2016 to the April 31st of 2017 in the first phase of acute stroke disease in the encephalopathy department of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of traditional Chinese medicine，140 patients were admitted to the group.Patients were enrolled in the follow-up telephone visits according to smRSq 90 d after the onset of the disease，and they met the criteria and completed the telephone follow-up.A total of 127 patients were included in the study.The general data of the patients， the score of the TCM syndrome element scale on the 7th day of onset and the 90 d smRSq score on the onset of the disease were used.The correlation between the TSH syndrome parameters and the smRSq functional outcome was analyzed by Spearman correlation.Results The smRSq functional outcome scores of patients with acute stroke at the end of stroke were 3（2，4）points，2（1，3）points higher than those without internal wind syndrome，Spearman correlation analysis showed that r=0.579，P=0.000，and there was no significant difference in other syndromes（P>0.05）.Conclusion The acute phase of stroke patients with late-influenza syndrome is significantly associated with the functional outcome of smRSq.

Key words：Stroke；TCM syndrome elements；Simplified mRS questionnaire

現(xiàn)代中醫(yī)證候?qū)W的發(fā)展基于臨床實(shí)踐中“病證結(jié)合”的新理念，根據(jù)現(xiàn)有病證的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病的狀態(tài)作出病位與病性的證候要素辨別，通過“量化”的客觀癥狀或征象以減少辨證過程中產(chǎn)生過多的主觀性，在一定程度上有益于推動(dòng)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程。而中風(fēng)病的證候?qū)W研究更是從1994年《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的擬定開始，大量相關(guān)的臨床研究顯示中醫(yī)證候的規(guī)律和動(dòng)態(tài)演變與中風(fēng)病的功能預(yù)后有著緊密的聯(lián)系[1，2]。結(jié)合我國(guó)目前的醫(yī)療體制和現(xiàn)狀，普遍出院后的中風(fēng)病患者隨訪工作難以實(shí)施到位，一方面在于患者的依從性難以把握，另一方面也在于隨訪形式的開展附帶隨訪者很多主觀的影響，國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床隨訪大都基于電話的方式進(jìn)行，少數(shù)依靠門診跟蹤隨訪也同樣不可避免地面臨較高的脫落率。對(duì)于中風(fēng)病患者，在住院期間采用國(guó)際公認(rèn)且應(yīng)用廣泛的改良Rankin量表（mRS）評(píng)估患者的功能預(yù)后有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，然而患者一旦出院，隨訪者需要在有限時(shí)間內(nèi)的電話隨訪對(duì)患者的功能結(jié)局作出快速的判斷，往往需要面臨時(shí)間控制不足和溝通理解存在誤差等情況發(fā)生，因而在實(shí)際運(yùn)用中對(duì)于出院隨訪患者具有其較大的局限性。本研究擬采用更適合電話隨訪且簡(jiǎn)易省時(shí)的smRSq結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查工具以隨訪評(píng)價(jià)患者功能結(jié)局預(yù)后，以盡可能保證隨訪患者功能結(jié)局預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性，探究中醫(yī)證候與急性期中風(fēng)病患者smRSq的功能結(jié)局的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)入組2016年12月1日～2017年4月31日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心腦病科因中風(fēng)病首次住院患者140例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。其中男性92例，女性78例，年齡32～88歲，平均年齡（60.12±11.01）歲。于起病第10天進(jìn)行中醫(yī)證候要素量表評(píng)估；起病90 d后基于smRSq的形式進(jìn)行電話隨訪，受訪對(duì)象首選患者本人，若本人無法回答，可次選親近的照顧者。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1996年《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院時(shí)間<7 d，若是院內(nèi)發(fā)病則按轉(zhuǎn)入我科時(shí)間判斷是否納入。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有卒中病史；②合并其他影響肢體活動(dòng)功能的疾病，治療前有跛行、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等引起的肢體活動(dòng)功能障礙影響神經(jīng)功能檢查者；③合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；④患有其他威脅生命的嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存時(shí)間<3個(gè)月者；⑤研究者認(rèn)為可能限制神經(jīng)功能評(píng)價(jià)或影響患者隨訪的其他疾病或精神病。

1.3研究設(shè)計(jì) 收集患者自發(fā)病起第7天四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候要素量表的評(píng)估，這部分的中醫(yī)證候診斷按照2011年國(guó)家973計(jì)劃“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)體系研究”課題組制定《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》[3]。起病90 d后逐一對(duì)入組患者進(jìn)行smRSq電話隨訪，記錄患者的功能結(jié)局情況。

1.4治療方案的實(shí)施 對(duì)納入研究的患者治療方案遵循指南規(guī)范化內(nèi)科治療指導(dǎo)方案實(shí)施，西醫(yī)治療參考《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[4]的推薦意見。中醫(yī)治療在參照2016年廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科專用《優(yōu)勢(shì)病種診療方案》中風(fēng)病辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際臨床辨證加減使用，同時(shí)配合中成藥治療和針灸治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，各證候組間比較采用Spearman相關(guān)用于分析急性期中風(fēng)病后期中醫(yī)證候要素與smRSq的功能結(jié)局的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

連續(xù)入組的140例急性腦梗死患者中，由于電話隨訪過程中無法獲得聯(lián)系或隨訪不能良好配合以影響評(píng)估予以剔除共13例，最終納入符合條件患者共127例，其中男性79例，女性48例，年齡總體分布在32～88歲，中位數(shù)是60歲。入院NIHSS評(píng)分為4（2，6）分。圖1結(jié)果顯示，合并內(nèi)風(fēng)的患者smRSq功能結(jié)局分布是3（2，4），不合并內(nèi)風(fēng)證候的患者smRSq是2（1，3）。急性腦梗死后期合并內(nèi)風(fēng)證候的患者smRSq功能結(jié)局評(píng)分高于不合并內(nèi)風(fēng)證候的患者，Spearman相關(guān)分析顯示內(nèi)風(fēng)r=0.579，P=0.000，后期合并內(nèi)風(fēng)證候的急性腦梗死患者與smRSq的功能結(jié)局顯著相關(guān)，其余證候結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

改良Rankin量表（mRS）是目前臨床上廣泛應(yīng)用于評(píng)估中風(fēng)病患者功能殘疾程度的工具，是臨床研究常見的功能結(jié)局預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，但由于量表常常受不同臨床經(jīng)驗(yàn)的訪視者主觀因素影響導(dǎo)致的差異性較大，使得在很多臨床研究中評(píng)估的可靠性難以保證，評(píng)估者需要普遍花費(fèi)15 min的時(shí)間以提高mRS的可靠性[5]，然而在實(shí)際運(yùn)用中電話隨訪的時(shí)間往往也難以控制?；趍RS種種的局限性，Bruno等[6]2010年于Stroke雜志上提出：smRSq以結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查的方式為mRS評(píng)分提供一種新的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠讓即便是不同臨床經(jīng)驗(yàn)程度的醫(yī)護(hù)人員和受試者（包括患者和照顧者）所理解，而且時(shí)間控制在2 min內(nèi)即能通過簡(jiǎn)單回答“是”或“否”來最終獲取患者的功能結(jié)局情況。2011年經(jīng)對(duì)smRSq略微地修訂[7]，將3～5分的問題更加具體化，尤其在電話測(cè)評(píng)得到較好的的效信度。隨后的研究[8]亦顯示，梗死病灶的大小與卒中smRSq的功能結(jié)局緊密相關(guān)，從而進(jìn)一步證實(shí)smRSq應(yīng)用于評(píng)估卒中患者功能結(jié)局的結(jié)構(gòu)效度和有效性。袁俊亮等[9]將smRSq應(yīng)用于中風(fēng)病患者功能結(jié)局的評(píng)估也得到較高的臨床價(jià)值結(jié)果。

本研究同樣基于smRSq電話隨訪的方式對(duì)127例中風(fēng)病急性期患者進(jìn)行90 d功能結(jié)局的評(píng)判，以探究中風(fēng)病中醫(yī)證候與其功能結(jié)局預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者起病7 d后合并出現(xiàn)的內(nèi)風(fēng)證候與smRSq的功能結(jié)局密切相關(guān)。既往研究[10]表明，中風(fēng)病急性期1周是證候轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵期，內(nèi)風(fēng)證是反映近期預(yù)后不佳的重要因素。風(fēng)證作為中風(fēng)病起病時(shí)常見的證候要素[11]，體現(xiàn)了中風(fēng)病起病迅速且病情變化多端的特點(diǎn)，隨著病程進(jìn)展可見明顯下降，然而若在病程的后期仍見內(nèi)風(fēng)證候難以得到控制，或是內(nèi)風(fēng)證候出現(xiàn)“卷土重來”，往往高度提示病情趨于進(jìn)展，預(yù)后不佳，因而臨床上需尤為重視和警惕后期合并內(nèi)風(fēng)證候明顯的中風(fēng)病患者，這與本研究結(jié)論相一致。另外，在實(shí)際運(yùn)用smRSq進(jìn)行電話隨訪的過程中，相比于mRS的運(yùn)用，smRSq的確更突顯出其在電話隨訪中的簡(jiǎn)易和便捷性的優(yōu)勢(shì)，往往受訪者更容易接受及訪視者獲取到滿意的信息，避免更多受訪者或訪視者主觀的因素干擾。

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)中風(fēng)病急性期患者的臨床跟蹤隨訪研究大都仍依據(jù)mRS評(píng)判其功能結(jié)局預(yù)后開展，中醫(yī)證候與其功能預(yù)后的相關(guān)性研究可能與本研究不完全一致，因而可能需要依托以后更多大型的臨床研究加以證實(shí)和驗(yàn)證。

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收稿日期：2018-4-16；修回日期：2018-4-26

編輯/楊倩