楊成剛

【摘要】 目的：探究低分子肝素聯(lián)合彈力襪防治圍生期血栓性疾病及其對患者凝血功能的影響。方法：選取2012年4月-2017年4月來本院產(chǎn)科備產(chǎn)的足月產(chǎn)婦140例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各70例。對照組給予常規(guī)圍生期治療與彈力襪防治干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予小劑量低分子肝素抗凝防治干預(yù)，比較兩組干預(yù)前后各項凝血功能指標(biāo)、圍生期血栓性疾病與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后PLT、TT、PT以及APTT指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組圍生期血栓性疾病發(fā)生率為14.29%（10/70）明顯高于觀察組的1.43%（1/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：低分子肝素聯(lián)合彈力襪可有效防治圍生期血栓性疾病，對產(chǎn)婦凝血功能影響較少，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素； 彈力襪； 圍生期； 血栓性疾??； 凝血功能

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Low Molecular Weight Heparin combined with elastic socks on the prevention and treatment of perinatal thrombotic disease and its influence on coagulation function of patients.Method：A total of 140 pregnant women with full-term delivery in obstetrical department of our hospital from April 2012 to April 2017 were selected as the study subjects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，70 cases in each group.The control group was given routine perinatal treatment and elastic socks prevention and treatment intervention，the observation group was given a low-dose Low Molecular Weight Heparin anticoagulant prevention and treatment intervention on the basis of the control group.The coagulation function indexes，perinatal thrombotic diseases and adverse reactions were compared between the two groups before and after intervention.Result：There were no significant differences in the levels of PLT，TT，PT and APTT indexes between the two groups before and after intervention（P>0.05）.The incidence of perinatal thrombotic diseases in the control group was 14.29% （10/70），which was significantly higher than 1.43% （1/70） in the observation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.No significant adverse reactions were observed in two groups during intervention period.Conclusion：Low Molecular Weight Heparin combined with elastic socks can effectively prevent and treat perinatal thrombotic diseases，it has less effect on coagulation function of parturient and does not increase the risk of adverse reactions.

【Key words】 Low Molecular Weight Heparin； Elastic socks； Perinatal period； Thrombotic diseases； Coagulation function

First-authors address：The Central Hospital of Chancheng District，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.031

妊娠中晚期，由于孕產(chǎn)婦體內(nèi)凝血系統(tǒng)以及抗凝系統(tǒng)的改變導(dǎo)致凝血功能相對亢進[1]，血流動力學(xué)改變和凝血纖溶系統(tǒng)的生理性變化導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[2]，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦在圍生期患上血栓性疾病，其中，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是妊娠及產(chǎn)褥期婦女常見并發(fā)癥之一[3]，DVT可發(fā)生于下肢任何部位，臨床常見的主要有小腿肌肉靜脈叢血栓和髂股靜脈血栓[4]。若治療不當(dāng)，易對圍產(chǎn)結(jié)局及產(chǎn)后哺乳等造成不良影響[5]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，孕婦在孕期營養(yǎng)條件相較以往明顯改善，但孕婦活動量減少，導(dǎo)致圍生期深靜脈血栓疾病發(fā)病率明顯上升，占所有孕產(chǎn)婦的2%左右，尤其是產(chǎn)前出現(xiàn)高凝狀態(tài)的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)后由DTV導(dǎo)致的死亡率高達15%。但目前國內(nèi)外針對圍生期血栓性疾病尚未有明確治療與預(yù)防方案，本院對圍生期產(chǎn)婦使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）聯(lián)合彈力襪防治圍生期血栓性疾病，防治效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2017年4月來本院產(chǎn)科備產(chǎn)的足月產(chǎn)婦140例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）足月產(chǎn)婦；（3）各項臨床資料均完整；（4）均自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有下肢感染或創(chuàng)傷；（2）近期應(yīng)用抗凝劑治療；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）高危妊娠；（5）對本研究所用藥物過敏或存在禁忌證。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各70例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦產(chǎn)后均臥床休息，產(chǎn)后6 h在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下穿上彈力襪后抬高下肢約15～20 cm，使其略高于心臟平面，幫助靜脈血液回流。觀察組產(chǎn)婦在對照組的基礎(chǔ)上給予低分子肝素（生產(chǎn)廠家：Glaxo Wellcome Production，國藥準(zhǔn)字：J20090006），腹壁皮下注射，100 Axa IU/kg，2次/d，持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后觀察兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）變化；觀察兩組下肢情況指標(biāo)，即下肢的腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、腓腸肌壓痛；采用彩色多普勒超聲觀察下肢的血流情況、血栓的形成部位，并記錄干預(yù)期間兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用

字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡21～38歲，平均（27.25±6.01）歲；初產(chǎn)婦23例、經(jīng)產(chǎn)婦47例；孕周38～40周，平均（38.56±0.72）周；自然順產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)40例。觀察組年齡23～36歲，平均（26.26±4.58）歲；初產(chǎn)婦21例、經(jīng)產(chǎn)婦49例；孕周38～41周，平均（38.77±0.63）周；自然順產(chǎn)31例，剖宮產(chǎn)39例。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后各項凝血功能指標(biāo)水平比較 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后PLT、TT、PT以及APTT指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組圍生期血栓性疾病與不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組產(chǎn)婦出現(xiàn)7例下肢深靜脈血栓，主要臨床表現(xiàn)為下肢異常水腫、靜脈曲張、腓腸肌壓痛感異常，3例肌間血栓；觀察組僅出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓。對照組圍生期血栓性疾病發(fā)生率為14.29%（10/70）明顯高于觀察組的1.43%（1/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

血栓栓塞性疾病可分為深靜脈血栓和肌間栓塞[6]，大量研究表明懷孕婦女發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險是未懷孕女性的5倍[7]，相較于妊娠期，產(chǎn)褥期發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險高于20倍[8]，其中80%為深靜脈血栓栓塞[9]，調(diào)查表明10%孕產(chǎn)婦死亡原因由深靜脈血栓栓塞引起[10]，約有30%深靜脈血栓栓塞病例發(fā)生在孕晚期[11]。孕產(chǎn)婦妊娠期活動減少，下肢肌肉長時間處于松弛狀態(tài)，下肢回流受阻、血液緩慢，更易誘發(fā)血栓形成[12]。另外懷孕使血液高凝狀態(tài)，血液易凝固，妊娠造成靜脈回流顯著減少[13]，特別是在妊娠26～30周到產(chǎn)后6周內(nèi)。分娩時體位也可使靜脈受壓，這些均易誘發(fā)血栓形成[14]。且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后下肢深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險高于順產(chǎn)產(chǎn)婦的，這是由于女性盆腔靜脈豐富，靜脈壁薄，血流緩慢，剖宮產(chǎn)時麻醉導(dǎo)致血管擴張血管壁松弛，加上術(shù)后制動均導(dǎo)致血液回流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷激活體內(nèi)的凝血酶原系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)[15-16]。且近年來，隨著女性追求自身發(fā)展的意識逐漸占主導(dǎo)地位，大齡產(chǎn)婦越來越常見，妊娠高血壓發(fā)病率也逐漸升高，導(dǎo)致圍生期產(chǎn)婦發(fā)生血栓栓塞性疾病概率大幅度上升。

本院對圍生期產(chǎn)婦使用低分子肝素聯(lián)合彈力襪防治圍生期血栓性疾病，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦圍生期血栓性疾病的發(fā)生率明顯小于對照組，干預(yù)期間兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)，說明使用低分子肝素聯(lián)合彈力襪防治圍生期血栓性疾病是一種安全有效的干預(yù)方案，其主要機制可能有：（1）彈力襪在改變具有血栓形成條件患者的凝血反應(yīng)平衡力，使用彈力襪可降低靜脈擴張，繼而減少血管內(nèi)膜的破損，阻止血栓的形成[17]；同時，使用彈力襪給予一定的外部壓力，可減少靜脈橫截面積，使血流速度增加，緩解血液凝滯，從而使靜脈血栓形成機會減少[18]。（2）彈力襪通過外源性增強下肢壓力促進下肢血液循環(huán)以及淋巴液回流的同時，增強下肢大血管瓣膜功能[19]。（3）采用低分子肝素抗凝，由于LMWH不能穿透胎盤，不會導(dǎo)致胎兒畸變、死亡等發(fā)生，故在妊娠期內(nèi)也可以使用，低分子肝素為普通肝素降解而得，藥代動力學(xué)和藥效學(xué)均優(yōu)于普通肝素，可減少血小板減少癥發(fā)生[20]。本研究結(jié)果中，兩組產(chǎn)婦治療前后PLT、TT、PT以及APTT四項指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明應(yīng)用低分子肝素導(dǎo)致產(chǎn)婦出血的風(fēng)險較小。但也有部分學(xué)者認為圍生期應(yīng)慎重使用抗凝劑，使用抗凝劑造成孕產(chǎn)婦大出血風(fēng)險在2%作用，而國內(nèi)外現(xiàn)針對圍生期血栓前狀態(tài)的治療方法主要以肝素、滴丸、低分子左旋糖苷以及物理治療為主，但在本研究中使用低分子肝素聯(lián)合彈力襪未見有明顯的不良反應(yīng)，可能主要因為本研究在選取病例時，主要選取妊娠檢測中出現(xiàn)凝血常規(guī)、血常規(guī)等較為異常的病理，但是否應(yīng)用于廣大圍生期孕產(chǎn)婦，仍需進一步大面積臨床試驗驗證，根據(jù)我國“優(yōu)生優(yōu)育”的國策指導(dǎo)，現(xiàn)階段圍生期應(yīng)用抗凝治療仍要根據(jù)孕產(chǎn)婦各項實驗室檢查以及臨床癥狀判定。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合彈力襪可有效防治圍生期血栓性疾病，對產(chǎn)婦凝血功能影響較少，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

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（收稿日期：2018-05-03） （本文編輯：李瑩瑩）