柏智　龍大堅(jiān)　池浩　楊茗　陳敏紅　劉轉(zhuǎn)琴　何雅婷　紀(jì)艷潔

[摘要]目的 對瘢痕子宮再次妊娠的患者進(jìn)行陰道分娩的結(jié)局進(jìn)行分析。方法 對東莞市塘廈醫(yī)院2015年6月～2016年6月的228例瘢痕子宮妊娠的患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為兩組，每組各114例。有試產(chǎn)指征者為研究組行陰道分娩，無試產(chǎn)指征為對照組實(shí)施重復(fù)剖宮產(chǎn)分娩，對兩組產(chǎn)后24 h出血量、分娩時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率和新生兒Apgar評分進(jìn)行分析。結(jié)果 研究組產(chǎn)后24 h出血量低于對照組，分娩時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠患者，嚴(yán)格掌握陰道分娩指征，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，可以成功陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；陰道分娩；結(jié)局；分析

[中圖分類號] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0111-03

[Abstract]Objective To analyze of the outcome vaginal delivery in the pregruant patients with scarred uteres.From June 2015 to June 2016，228 cases of vaginal delivery with second pregnancy admitted to our hospital were researched，they randomly divided into two groups，114casec in each group.With trail production condition was grouped research group vaginal delivery，without trail production condition was grouped control group by re-cesarean section.The amount of bleeding 24 h after delivery in the research group was lesser than that in the control group （P<0.05），delivery time，hospitalization time in the research group was shorter than that in the control group （P<0.05），incidence of adverse reaction in the research group was lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The neonatal Apger scores had no stistically significant between two groups （P>0.05）.Conclusion Scarred uterua is not the absolute incication for repeated cesarean section.those who meet requirement of vaginal delivery and do not have any clear incication for cesarean can have a vaginal birth after cesarean under intensive care.

[Key words]Scar uterus；Vaginal delivery；Outcome；Analyze

瘢痕子宮是指在初次分娩時(shí)采用剖宮產(chǎn)后再次妊娠的一種情況，當(dāng)再次妊娠后，隨著子宮的不斷增大，會導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，會嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和胎兒的安全。隨著我國二孩政策的開放，曾經(jīng)有過瘢痕子宮的婦女再次妊娠率明顯升高，是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)成為醫(yī)生熱點(diǎn)問題。近年來，許多國內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者均提出：嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的指征，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程變化，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩安全可行且試產(chǎn)成功率高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道成功率為可達(dá)70%～80%[1]。本研究對228例瘢痕子宮再次妊娠患者進(jìn)行研究，分析瘢痕子宮陰道分娩的結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2015年6月～2016年6月的我院收治的228例瘢痕子宮妊娠患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各114例。研究組年齡22～32歲，平均（26.8±1.7）歲；孕齡34～40周，平均（36.5±0.5）周。對照組年齡24～36歲，平均（28.5±1.5）歲；孕齡32～39周，平均（34.5±1.0）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：上次剖宮產(chǎn)指征已排除并有陰道試產(chǎn)意愿者；排除標(biāo)準(zhǔn)：上次剖宮產(chǎn)指征繼續(xù)存在且無陰道試產(chǎn)意愿者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2方法

研究組行陰道分娩。試產(chǎn)指征：①曾經(jīng)有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；②本次妊娠具備陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～5年；④無子宮內(nèi)膜及肌層損傷史；⑤沒有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查產(chǎn)婦子宮下段無瘢痕缺陷，瘢痕呈連續(xù)性，無瘢痕妊娠，無胎盤附著，子宮下段厚度>3.5 mm；⑦產(chǎn)婦愿意接受試產(chǎn)并了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊[2]。對照組實(shí)施重復(fù)剖宮產(chǎn)分娩。試產(chǎn)禁忌證：①上次手術(shù)有切口延裂、體部剖宮產(chǎn)或切口“T”字切開，術(shù)后切口有感染、晚期產(chǎn)后出血、下腹部疼痛或不明原因發(fā)熱等；②上次剖宮產(chǎn)指征依然存在；③已經(jīng)有兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史；④本次分娩距前次剖宮產(chǎn)不足2年；⑤有子宮內(nèi)膜及肌層損傷史（如有宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取出史、子宮肌瘤累積黏膜層行剔除術(shù)病史、宮角妊娠修補(bǔ)史等）；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；⑦試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂；⑧患者拒絕試產(chǎn)[3]。

1.3產(chǎn)前檢查和監(jiān)護(hù)

在分娩前，應(yīng)對產(chǎn)婦的情況行全面性的評估，如首次剖宮產(chǎn)在何時(shí)（產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)期）、何地（具體什么級別醫(yī)院）、因何原因（手術(shù)指征）、距離本次妊娠時(shí)間、胎兒大小、切口愈合情況等，充分了解其風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確測量其子宮底的高度，并了解胎兒的胎方位、大小、胎頭位置以及預(yù)測胎兒的體重，排除巨大兒產(chǎn)婦，且檢查后確定無頭盆不稱的產(chǎn)婦。然后從臨產(chǎn)開始，全程監(jiān)測胎心，并對產(chǎn)婦的生命體征加強(qiáng)監(jiān)測，建議使用鎮(zhèn)痛分娩。密切監(jiān)測產(chǎn)婦情況，對子宮瘢痕處的局部壓痛以及陰道流血情況進(jìn)行分析，準(zhǔn)備好母嬰的搶救物品[4]，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)及輸血搶救準(zhǔn)備。若在產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況，則應(yīng)及時(shí)查找原因，如行陰道檢查，適時(shí)人工破膜，對羊水的性質(zhì)、胎心變化及產(chǎn)程的進(jìn)展嚴(yán)密觀察。待產(chǎn)過程中根據(jù)宮縮情況決定縮宮素使用劑量。當(dāng)出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張≥4 cm 時(shí)，行人工破膜，禁止加腹壓。為縮短產(chǎn)程時(shí)間，可根據(jù)情況于第二產(chǎn)程實(shí)施會陰切開、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)等，當(dāng)產(chǎn)程≥12 h、宮頸擴(kuò)張停滯≥2 h、宮口開全后胎頭未銜接、宮縮乏力并胎兒宮內(nèi)窘迫或先兆子宮破裂時(shí)，立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。以增加分娩的安全性[5]。胎兒娩出后給予20 U的縮宮素（南京新百藥業(yè)有效公司，批次201705101）進(jìn)行常規(guī)靜脈滴注，同時(shí)250 μg卡前列素氨丁三醇（安列克：常州四藥制藥有限公司，批次201502121）以促進(jìn)宮縮并減少產(chǎn)后出血；產(chǎn)后對產(chǎn)婦的生命體征和出血情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察[6]。

1.4觀察指標(biāo)

產(chǎn)后24 h出血量、分娩時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率和新生兒Apgar評分進(jìn)行分析。Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。分值越高代表胎兒出生情況越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)后24 h出血量、分娩時(shí)間、住院時(shí)間的比較

分娩后，研究組產(chǎn)后24 h出血量少與對照組，分娩時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率的比較

分娩后，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒Apgar評分的比較

分娩后，研究組新生兒Apgar評分好與對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近10年來，世界各國的剖宮產(chǎn)率普遍上升，我國的剖宮產(chǎn)率達(dá)54.0%[7]，甚至部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)率已超過60%[8]。剖宮產(chǎn)率的不斷上升并沒有降低圍產(chǎn)兒死亡率，相反，因此引發(fā)的母嬰并發(fā)癥卻日漸增多，隨著國家二胎政策的全面放開，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦數(shù)量持續(xù)增高，瘢痕子宮的比例由2000年的6.7%上升到2009年的12.5%[9]。對這些孕婦，如何選擇分娩方式，如何降低剖宮產(chǎn)率，如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)再次成為產(chǎn)科同仁爭論的焦點(diǎn)。

瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)性較高，這是由于：①產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)中有盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)，加之術(shù)后要求腹膜化，易致使膀胱處血管曲張或出現(xiàn)其他變化，嚴(yán)重影響再次剖宮產(chǎn)術(shù)；②二次剖宮產(chǎn)術(shù)的出血量多于首次剖宮產(chǎn)和陰道分娩者，產(chǎn)婦死亡率也超過陰道分娩產(chǎn)婦的3倍左右[10-11]。而陰道分娩能夠避免重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后帶來的并發(fā)癥，如切口愈合不良、胎盤粘連植入、慢性盆腔炎、兇險(xiǎn)性前置胎盤、月經(jīng)不調(diào)、繼發(fā)不孕等。與剖宮產(chǎn)比較，陰道分娩時(shí)胎兒通過宮縮和產(chǎn)道的擠壓，可以有效地降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[12-13]。子宮的規(guī)律收縮，促使胎肺得到有效的鍛煉，從而有利于呼吸的建立，顯著促進(jìn)肺成熟，有效減少肺透明膜的發(fā)生[14]。

瘢痕子宮陰道分娩的最大風(fēng)險(xiǎn)在于在陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生先兆子宮破裂及子宮破裂，而出現(xiàn)上述情況往往有先兆，一定要學(xué)會早期識別及判斷。最主要的早期表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，50%～70%的產(chǎn)婦首先出現(xiàn)胎心的改變，常表現(xiàn)為延長減速、頻發(fā)的變異減速或晚期減速，此時(shí)不可盲目認(rèn)為是簡單的胎心變化，要考慮到有先兆子宮破裂及子宮破裂可能。其次產(chǎn)婦會出現(xiàn)下腹部疼痛，子宮下段有明顯的壓痛，陰道出血等情況，如果出現(xiàn)此類情況，也要考慮到有先兆子宮破裂及子宮破裂可能。文獻(xiàn)報(bào)道92%的子宮破裂發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，而86%發(fā)生在分娩期[14-15]。首先要做好預(yù)防子宮破裂的應(yīng)急措施，如產(chǎn)房內(nèi)有急救設(shè)備，有應(yīng)急搶救室，有即刻剖宮產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)現(xiàn)有胎心變化立即做局部麻醉緊急剖宮產(chǎn)，要求在5 min內(nèi)娩出胎兒。盡管瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)很高，但絕對風(fēng)險(xiǎn)很低，僅有0.7%。所以嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，在產(chǎn)程中要全程胎心監(jiān)護(hù)，提高監(jiān)測水平、監(jiān)測力度，對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)患者高度重視主訴及體征，及時(shí)、盡早地發(fā)現(xiàn)子宮破裂征象，及時(shí)處理[16]，子宮破裂也并不像想象中的那么可怕。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施陰道分娩后研究組不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.25%，而對照組為15.28%，表明再次剖宮產(chǎn)手術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較高；且研究組的產(chǎn)后出血量明顯少于對照組，分娩時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，表明陰道分娩能夠使得產(chǎn)婦恢復(fù)快，盡早出院，節(jié)省人力、物力及費(fèi)用。

綜上所述，對瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦，能否成功、安全地陰道分娩要注意以下幾點(diǎn)：首先產(chǎn)前充分進(jìn)行宣教調(diào)控好胎兒體重及營養(yǎng)，使胎兒體重保持在3.5 kg以下；其次要改變醫(yī)生、護(hù)士、產(chǎn)婦及家屬的觀念，不要認(rèn)為“一次剖，次次剖”，要向產(chǎn)婦及家屬講明陰道分娩的優(yōu)勢；產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行評估，排除分娩禁忌，入院要由主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)行雙人評估孕婦骨盆大小、胎兒大小，進(jìn)入產(chǎn)程后需再次評估，并在分娩過程中全程嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程變化；當(dāng)有異常發(fā)生時(shí)要有強(qiáng)大的應(yīng)急預(yù)案做保障，多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)合作；積極處理第三產(chǎn)程，提前預(yù)防產(chǎn)后出血。瘢痕子宮孕婦也是能夠成功陰道分娩，以達(dá)到促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：崔建中）