班清媚　崔艷萍　胡慶蘭

[摘要]目的 探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療卵巢巧克力囊腫合并不孕的臨床效果。方法 對2016年5月～2017年1月在我院就診的卵巢巧克力囊腫合并不孕82例患者進行前瞻性研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（n=41，予以腹腔鏡手術(shù)治療）與觀察組（n=41，予以腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa 治療）。觀察兩組的臨床療效、妊娠情況及治療前后的激素水平、臨床癥狀積分變化與不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組的總有效率及Ⅲ～Ⅳ期患者妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組的激素水平、癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的臨床癥狀積分均低于治療前（P<0.05），且觀察組治療后的癥狀積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組的LH、FSH水平均高于治療前，E2、P水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療后，觀察組的LH、FSH水平均高于對照組，E2、P水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者予第2次用藥后出現(xiàn)低雌激素水平癥狀的不良反應(yīng)，但多可耐受，癥狀嚴重者予以對癥處理后緩解。結(jié)論 卵巢巧克力囊腫合并不孕患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療能提高療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，改善卵巢功能，具有推廣價值。

[關(guān)鍵詞]不孕；卵巢巧克力囊腫；腹腔鏡手術(shù)；促性腺激素釋放激素激動劑

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0019-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery combined with Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist （GnRHa） in the treatment of ovarian chocolate cyst with infertility.Methods A prospective study of 82 patients with ovarian chocolate cysts and infertility who were treated in our hospital from May 2016 to January 2017 was made.All patients were randomly divided into the control group （n=41，treated with laparoscopic surgery） and the observation group （n=41，treated with laparoscopic surgery combined with GnRHa）.The clinical effect，reproductive outcome，pre-and post-treatment hormone levels，changes in clinical symptom scores and adverse reactions were observed in the two groups.Results The total effective rate and pregnancy rate in phase Ⅲ-Ⅳ of the observation group were higher than those of the control group，with statistically significant differences （P<0.05）.There was no statistically significant difference between the two groups in pre-treatment hormone levels and symptom scores （P>0.05），but the post-treatment clinical symptoms scores of the two groups were lower than those before treatment with statistically significant difference （P<0.05）.The post-treatment symptom score of the observation group was lower than that of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）.The post-treatment luteinizing hormone （LH） and follicle stimulating hormone （FSH） of two groups were higher than those before the treatment，with statistically significant difference （P<0.05），and the level of post-treatment estradiol （E2） and progesterone （P） of two groups were lower than before the treatment，with statistically significant difference （P<0.05）.The post-treatment LH and FSH of the observation group were higher than those of control group，and post-treatment E2 and P levels of the observation group were lower than those of control group，both with statistically significant differences （P<0.05）.The adverse reactions of low estrogen level symptoms appeared in patients of the observation group after second medication but were well tolerated，and those with severe symptoms were relieved after treatment.Conclusion Application of combination of laparoscopic surgery and GnRHa in the treatment of ovarian chocolate cyst with infertility can improve the curative effect，the pregnancy rate and ovarian functions，and reduce the postoperative recurrence rate，which is worth promoting.

[Key words]Infertility；Ovarian chocolate cyst；Laparoscopic surgery；Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist

卵巢巧克力囊腫屬于子宮內(nèi)膜異位癥，具有較高的發(fā)病率，可累及患者的雙側(cè)或單側(cè)卵巢，以育齡婦女較多見，常有痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛、不孕等癥狀，嚴重影響女性生活質(zhì)量。目前臨床治療多采取藥物治療和保守手術(shù)治療，但因內(nèi)異癥有種植、黏附性、侵襲性等特點，易發(fā)生粘連，難以徹底清除患者的病灶，治療后復(fù)發(fā)率較高。有研究顯示[1]，卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后聯(lián)合藥物輔助治療，能有效清除殘留的病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，顯著改善患者的臨床癥狀，從而改善其生活質(zhì)量。為進一步驗證上述觀點，本研究中通過前瞻性研究分析卵巢巧克力囊腫合并不孕患者采取腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2016年5月～2017年1月在我院就診的卵巢巧克力囊腫合并不孕82例患者進行前瞻性研究。入選標準：①年齡<45歲，患者均有生育要求；②男方精液正常；③經(jīng)盆腔檢查、陰道超聲及血清糖類抗原125（CA125）等檢查及卵巢囊腫剔除病理檢查確診為卵巢巧克力囊腫患者；④無手術(shù)禁忌證及婦科內(nèi)分泌疾病，可耐受腹腔鏡手術(shù)；⑤卵巢功能正常，經(jīng)美蘭通液證實雙側(cè)輸卵管通暢；⑥患者均知情同意。排除標準：①合并嚴重的心肝腎疾?。虎诤喜⒀翰〖懊庖咝约膊。虎酆喜?nèi)分泌疾病及惡性腫瘤者；④曾有過激素治療史患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。將入選者依據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（n=41）與觀察組（n=41）。觀察組中，臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)26例，性交痛8例，盆腔痛4例，無癥狀3例（體查發(fā)現(xiàn)）；病變部位：雙側(cè)囊腫5例，單側(cè)囊腫36例；按照美國生育協(xié)會分期標準（r-AFS）[2]進行臨床分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期13例 、Ⅲ期14 例 、Ⅳ期5例；囊腫直徑3～11 cm，平均（6.6±1.2）cm；年齡20～44歲，平均（32.6±5.2）歲；不孕病史：1～5年，平均（2.61±0.32）年。對照組中，臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)25例，性交痛9例，盆腔痛3例，無癥狀（體查發(fā)現(xiàn)）4例；病變部位：雙側(cè)囊腫6例，單側(cè)囊腫35例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期4例；囊腫直徑3～12 cm，平均（6.8±1.1）cm；年齡21～43歲，平均（32.8±4.5）歲；不孕病史1～6年，平均（2.63±0.35）年。兩組患者的年齡、病變部位、囊腫的大小、臨床癥狀等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

氣管插管全麻后腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)切口根據(jù)患者囊腫大小及有無腹部手術(shù)史決定，一般選擇臍孔上緣或臍孔上3～4 cm，建立人工氣腹，維持腹腔壓力位12～14 mmHg。將腹腔鏡置入后，仔細探查囊腫情況及盆腔與腹腔粘連情況，分離粘連組織；分離囊腫與其周圍組織，切開囊腫表面，并吸除囊液，吸取完囊液后沖洗囊腔，完全剔除囊腫壁，切口用3-0可吸收腸線進行縫合，使卵巢恢復(fù)正常解剖形態(tài)。對合并可見的異位病灶予以電灼、切除或剝除，取病灶行病理活檢。手術(shù)過程中根據(jù)患者的組織粘連情況予以對應(yīng)處理。術(shù)畢用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，盆腔內(nèi)放置醫(yī)用幾丁糖凝膠 [石家莊億生堂醫(yī)用品有限公司，YZB/國0950-2005《醫(yī)用幾丁糖凝膠》]3～6 ml預(yù)防粘連。觀察組術(shù)后第1次月經(jīng)來潮第2天予GnRHa（英國阿斯利康制藥公司，注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，批號：國藥準字J20160052）皮下注射，劑量為3.6 mg，兩次注射需間隔28 d，共注射4次，停藥后鼓勵患者盡早妊娠。對照組術(shù)后不予以激素藥物，鼓勵其盡早試行懷孕。

1.3觀察指標

術(shù)后以門診復(fù)查和電話的方式隨訪1年。①記錄治療前后6個月兩組患者的血清性激素水平測定結(jié)果，包括促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡素（FSH）、孕激素（P）。②治療前及治療后6個月對患者的主要臨床癥狀，即性交痛、盆腔痛、痛經(jīng)、，采取視覺模擬疼痛評分法（VAS）[3]，根據(jù)患者的主觀感受進行評價，評分范圍0～10分，0分為無痛，3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍受。 ③兩組患者的妊娠情況。④兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

有效：治療后，患者的盆腔結(jié)節(jié)逐漸變軟、縮小，觸痛減輕，各種疼痛癥狀明顯減輕；顯效：治療后，患者的盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失，各種疼痛癥狀均有效緩解；復(fù)發(fā)：盆腔結(jié)節(jié)觸痛逐漸加重或疼痛癥狀加重，超聲顯示盆腔有囊腫[4]?？傆行?有效+顯效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后相關(guān)臨床癥狀積分的比較

治療前，兩組的相關(guān)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的相關(guān)癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組的相關(guān)癥狀積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后激素水平的比較

治療前，兩組的激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的LH、FSH水平高于治療前，E2、P水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后，觀察組的LH、FSH水平高于對照組，E2、P水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不同時期妊娠患者妊娠率的比較

對兩組患者隨訪1年，觀察組Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。本研究中，33例妊娠患者，術(shù)后6個月妊娠者21例，術(shù)后6～12個月妊娠者12例。

2.5兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者有28例予第2次用藥后出現(xiàn)失眠乏力、盜汗、潮熱、陰道干澀、關(guān)節(jié)痛等低雌激素水平癥狀，但多可耐受，癥狀嚴重者予以華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的替勃龍（批號：國藥準字H20020198）1.25 mg/d對癥處理后緩解。對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3討論

卵巢巧克力囊腫主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等，其發(fā)病早期階段在卵巢表面可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變的發(fā)展，這些小泡可反復(fù)出血導(dǎo)致囊腫內(nèi)壓升高及裂隙的出現(xiàn)，部分液體從裂隙滲出，而引起卵巢與周圍組織的廣泛粘連，容易引起不孕癥[5]。當(dāng)腹內(nèi)壓突然急劇升高或腹部受到外界刺激時可引起囊腫破裂出血，腹腔內(nèi)出現(xiàn)囊液后可引起廣泛而劇烈的腹痛，嚴重影響患者的生活并危及其生命。

目前治療卵巢巧克力囊腫的主要方法有期待治療、藥物治療及外科治療及腹腔鏡手術(shù)等，期待治療對卵巢巧克力囊腫是無法確診，藥物治療見效慢且易復(fù)發(fā)，外科治療對患者造成的創(chuàng)傷大，后期恢復(fù)較慢。腹腔鏡手術(shù)由于腹腔鏡具有放大作用，使盆腔病變能清晰顯示，是診斷卵巢巧克力囊腫的首選方法，且在腹腔鏡下手術(shù)有利于徹底剔除囊腫，其具有創(chuàng)傷小、粘連輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等特點。但其無法解決非典型病灶及顯微鏡下才能顯示的微小病灶，且腹腔鏡下剝離囊腫時有導(dǎo)致囊腫破裂、囊液外流、病灶擴散的風(fēng)險，在激素的作用下術(shù)后殘留病灶會繼續(xù)增殖，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后使用藥物輔助治療鞏固手術(shù)效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)尤為必要[6-7]。

卵巢巧克力囊腫為依賴雌性激素生長的疾病，因此創(chuàng)造一個低雌激素的環(huán)境對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和控制疾病發(fā)展尤為關(guān)鍵。GnRha通過刺激機體而抑制促性腺激素的釋放，使雌激素水平降低，加速異位子宮內(nèi)膜組織萎縮；同時其還能使囊腫周圍炎癥反應(yīng)減輕，減少血管的形成。其用藥初期能刺激腦垂體釋放卵泡刺激素和黃體生成素，導(dǎo)致雌激素暫時性升高，患者可出現(xiàn)不規(guī)律性陰道出血，用藥后期促性腺激素分泌減少，進而降低卵巢分泌激素，出現(xiàn)假絕經(jīng)而使病灶萎縮，從而減少腹腔鏡術(shù)后卵巢巧克力囊腫的復(fù)發(fā)。已有文獻報道[8]，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRha治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效緩解患者的臨床癥狀，提高臨床療效，復(fù)發(fā)率較低。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)3例，總有效率為92.68%，對照組復(fù)發(fā)9例，總有效率為78.04%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRHa能提高療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)；同時治療后，觀察組的臨床癥狀積分顯著低于對照組（P<0.05），提示該治療方法能顯著改善患者的臨床癥狀，療效優(yōu)于單純手術(shù)治療；此外，經(jīng)過治療，兩組的FSH、LH水平均明顯下降，E2水平明顯上升，而觀察組上述激素水平變化幅度較對照組更明顯（P<0.05），提示腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa能顯著改善患者的卵巢功能，該結(jié)論與文獻報道[9-10]一致。腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用GnRh-a短期治療可治療微小的、殘存的病灶，使術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，停藥后排卵功能即恢復(fù)，給患者增加生育的機會。本研究中，輕癥患者中術(shù)后應(yīng)用GnRHa的患者和單純手術(shù)患者的妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），該結(jié)論與文獻報道[11-12]一致。

從術(shù)后半年是生育的最佳時間和節(jié)約患者的花費方面考慮，鼓勵輕癥患者盡早受孕；而病情較重患者術(shù)后應(yīng)用藥物可提高妊娠率，與單純手術(shù)患者比較有明顯差異，該結(jié)論與鄭瑩[13]的研究報道一致。中重度子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)包括巧克力囊腫剔除、表淺及深部的異位病灶切除及盆腔粘連松解，盡量恢復(fù)盆腔解剖和功能的正常，手術(shù)成功切除病灶后可試孕3～6個月[14]。鄭瑩[13]認為對于中重度患者，因病灶難以徹底切除及盆腔粘連嚴重，術(shù)后GnRHa的應(yīng)用可起到藥物暫時性卵巢去勢作用，藥物停用后排卵功能即恢復(fù)，對患者的妊娠有利。本研究中，有33例妊娠患者，術(shù)后6個月妊娠者21例，術(shù)后6～12個月妊娠者12例，可見妊娠率在術(shù)后6個月內(nèi)較高，以后逐漸下降，且隨著年齡的增加，妊娠機會減少，不孕時間延長，因此認為術(shù)后半年是妊娠的最佳時間，若術(shù)后6個月內(nèi)未妊娠者，為盡快妊娠建議使用助孕技術(shù)。甄璟然等[15]認為，對于生育要求迫切、年齡偏大、不孕時間較長、中重度患者，應(yīng)于術(shù)后短期內(nèi)妊娠，可直接使用輔助生育技術(shù)，提高妊娠率；而對于不孕史較短，年齡<30歲的中重度患者，術(shù)后藥物輔助治療3個月后等待自然受孕，或6個月以后仍未妊娠者采用輔助生殖技術(shù)。

綜上所述，卵巢巧克力囊腫合并不孕患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療能夠提高療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，改善卵巢功能，具有推廣價值。

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（收稿日期：2018-03-12 本文編輯：許俊琴）