吳媛 張明 王小闖 趙玉杰

為貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，原國家衛(wèi)計(jì)委要求培養(yǎng)和建設(shè)一支適應(yīng)人民健康保障需要的臨床醫(yī)師隊(duì)伍[1]，同時(shí)還要求醫(yī)師具有一定臨床科研能力[2]。重癥醫(yī)學(xué)科的患者多具有器官功能異常、診治困難、侵入性操作多等特點(diǎn)，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生常對(duì)重癥患者缺乏整體化臨床思維。既往傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足重癥醫(yī)學(xué)科培養(yǎng)專業(yè)人才的要求。我院重癥醫(yī)學(xué)科在臨床教學(xué)中以典型案例為基礎(chǔ)結(jié)合問題為導(dǎo)向（problem/case-based learning）的教學(xué)方法，即PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法進(jìn)行了嘗試，顯著提高了教學(xué)效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

教學(xué)對(duì)象為2017年1月—2018年2月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，共92人，均為全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將規(guī)培學(xué)員分為傳統(tǒng)教學(xué)組（45人）和PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組（47人）。授課教師均為重癥醫(yī)學(xué)科具有教學(xué)資格的高年資講師。兩組觀察時(shí)間為2個(gè)月，2個(gè)月教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.2 教學(xué)方式

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組在教學(xué)開始前由教學(xué)組長及帶教老師根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)培計(jì)劃選取有教學(xué)意義的典型臨床案例，收集病例的一般資料、病史、病程進(jìn)展、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查結(jié)果、治療方案、病情預(yù)后及隨訪等，部分病例征得病患家屬知情同意后可留取相關(guān)視頻、音頻、照片等資料。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組采用問題導(dǎo)向結(jié)合典型病例的教學(xué)方式，在課前提出需要預(yù)習(xí)及查閱資料的問題，包括典型病例的疾病發(fā)生誘因、流行病學(xué)史、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后分析等方面，根據(jù)不同的疾病制定具體的導(dǎo)向問題。以膿毒癥為例，導(dǎo)向問題包括：（1）膿毒癥患者的臨床特點(diǎn)是什么？（2）該患者在入ICU前的治療措施是否得當(dāng)？（3）膿毒癥的病因包括哪些？（4）如該患者由你首診，入院后首先應(yīng)該進(jìn)行的治療是什么？（5）如患者病情進(jìn)展為膿毒癥休克，根據(jù)病因?qū)W膿毒癥休克的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（6）膿毒癥休克合并感染時(shí)最常見的致病菌有哪些？（7）嚴(yán)重膿毒癥的分子發(fā)病機(jī)制是什么？（8）膿毒癥及膿毒癥休克最新的早期診斷標(biāo)志物有哪些？（9）膿毒癥及膿毒癥休克后的血流動(dòng)力學(xué)變化包括哪些？（10）膿毒癥患者合并耐藥菌感染時(shí)其對(duì)抗生素耐藥的主要機(jī)制包括哪些？規(guī)培醫(yī)師在帶教老師引導(dǎo)下結(jié)合導(dǎo)向問題反復(fù)分析，從宏觀到微觀，從單個(gè)器官到患者整體，在回答問題前以小組討論方式進(jìn)行典型病例的再復(fù)習(xí)，在學(xué)習(xí)典型病例治療方案前，模擬制定相關(guān)治療方案，最后根據(jù)病例預(yù)后結(jié)果判斷分組討論成績，并查找和回顧與標(biāo)準(zhǔn)治療的差異。

傳統(tǒng)教學(xué)組采取小課講授方式，由帶教老師主導(dǎo)，講授教師課前制作教案、多媒體課件，提前將授課提綱發(fā)給規(guī)培醫(yī)師，提醒規(guī)培醫(yī)師預(yù)習(xí)，授課在多媒體示教室內(nèi)進(jìn)行，以投影展示多媒體課件為主，按照知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解。兩組學(xué)生均進(jìn)行預(yù)定患者的臨床教學(xué)查房，結(jié)合典型病例進(jìn)行講解。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 出科考試 教學(xué)階段結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床理論考核、臨床實(shí)踐技能考核，考核內(nèi)容涵蓋重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)培大綱中的要求內(nèi)容，考試的試題從本研究前自行建立的試題庫里隨機(jī)抽取，各個(gè)部分考核成績均以百分制計(jì)算。臨床理論考核內(nèi)容包括相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診療思維等，臨床實(shí)踐技能考核包括影像閱片、有創(chuàng)操作分析、病例分析等。

1.3.2 教學(xué)效果反饋問卷調(diào)查 在出科考試時(shí)對(duì)兩組學(xué)員采用醫(yī)院自制的問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋內(nèi)容包括以下三項(xiàng)：對(duì)本組教學(xué)方式的滿意度、提高基礎(chǔ)知識(shí)理解能力滿意度、促進(jìn)解決臨床問題能力滿意度。每項(xiàng)總分100分，分值越高，學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組學(xué)生數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計(jì)量資料采用（±s）表示。兩組學(xué)生在年齡、臨床理論考核、臨床實(shí)踐技能考核成績、調(diào)查問卷評(píng)分等方面的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別及學(xué)歷層次差異采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)員一般情況的比較

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組兩組學(xué)生在年齡、性別及學(xué)歷層次等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員一般情況比較

2.2 兩組規(guī)培學(xué)員出科考試成績的比較

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組學(xué)生臨床理論考核及臨床實(shí)踐技能考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組規(guī)培學(xué)員對(duì)其教學(xué)模式評(píng)價(jià)

兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果表明，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師對(duì)該種教學(xué)方式滿意度高，且在提高對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解能力和促進(jìn)解決臨床問題能力方面滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)方式對(duì)規(guī)培醫(yī)師的影響

傳統(tǒng)教學(xué)是通過大課講解知識(shí)面、小課復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)、臨床見習(xí)常見病例、講座講授特殊病例等方式，這種教學(xué)方式是以教師為主導(dǎo)[3]。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情復(fù)雜，病變涉及多個(gè)臟器，原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病混雜在一起，這不但要求ICU醫(yī)師具有敏銳的臨床觀察分析能力，還應(yīng)在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上具有全局觀和重點(diǎn)觀，使患者最大獲益。而ICU規(guī)培醫(yī)師在有限時(shí)間內(nèi)，如何高效、精準(zhǔn)地學(xué)習(xí)復(fù)雜危重疾病，提高診療能力，這是教學(xué)醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。而傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)未能包含學(xué)生與教師之間的互動(dòng)[4]。

3.2 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢

這種以問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）的教學(xué)方式是目前臨床教學(xué)改革后最為常見的兩種形式，PBL對(duì)預(yù)先的知識(shí)要求較低[5]，而CBL法要求學(xué)生具備一定的背景知識(shí)，通過協(xié)作使教師更為密切的參與學(xué)習(xí)過程[6]。在PBL法教學(xué)中，學(xué)生可能更加關(guān)注如何解決這些復(fù)雜的問題，而并非所有問題的標(biāo)準(zhǔn)答案，PBL法能夠鼓勵(lì)學(xué)生的批判性思維模式。接受PBL教學(xué)的學(xué)生在醫(yī)學(xué)院中表現(xiàn)非常優(yōu)秀，成績也名列前茅[7]，但在臨床病例討論分析中PBL模式可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生引導(dǎo)不足[8]。而CBL模式直接接觸的是臨床病例，教師通過引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)復(fù)雜病例，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、推理及進(jìn)行臨床決策的能力。CBL模式可加深學(xué)生對(duì)復(fù)雜臨床及基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容的理解[9]。因此，將兩種教學(xué)法結(jié)合起來的模式既能發(fā)揮PBL在導(dǎo)向問題方面的引導(dǎo)作用，又能發(fā)揮CBL在典型病例中對(duì)知識(shí)的提升作用，而WHO在2010年公共健康教育及培訓(xùn)會(huì)上要求對(duì)于公共健康課程，應(yīng)采取學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向和以證據(jù)為基礎(chǔ)的探索式創(chuàng)新學(xué)習(xí)辦法[10]。因此，將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用在臨床教學(xué)中是當(dāng)前及今后醫(yī)學(xué)教育的方向。

3.3 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在專科醫(yī)師培養(yǎng)中的啟示

近年來，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式逐漸在國外流行[11]，雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有部分學(xué)者對(duì)其教學(xué)作用持懷疑態(tài)度[12]。我們結(jié)合國情，將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式經(jīng)過改良后引入日常住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，經(jīng)過數(shù)次培訓(xùn)后，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組學(xué)生的臨床理論考核及臨床實(shí)踐考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。尤其是PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組學(xué)生明顯提高了對(duì)臨床基礎(chǔ)知識(shí)的理解能力，能抓住臨床重癥疾病診療的關(guān)鍵點(diǎn)，加強(qiáng)了自我學(xué)習(xí)的能力，從而提升個(gè)人解決危重患者臨床問題的能力。

綜上，三甲教學(xué)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)模式值得進(jìn)一步探討，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組學(xué)生獲得較好的臨床考核成績及臨床思辨能力。

表2 兩組規(guī)培學(xué)員考核成績比較（±s）

表2 兩組規(guī)培學(xué)員考核成績比較（±s）

臨床理論考核 72.3±4.7 81.8±7.6 -7.161 0.002臨床實(shí)踐技能考核 73.6±5.8 82.6±8.3 -5.967 0.027

表3 兩組規(guī)陪學(xué)員對(duì)教學(xué)模式評(píng)價(jià)比較（分）