早在20世紀(jì)50年代歐美等國家就形成了完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系和培訓(xùn)制度。長期的實踐證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)具備良好的醫(yī)師職業(yè)道德，扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和熟練的臨床診療技能的合格臨床醫(yī)師的必由之路[1]，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的傳承，其培訓(xùn)質(zhì)量的好壞將直接影響醫(yī)師自身的醫(yī)療水平及專業(yè)技能[2]。案例教學(xué)法（CBL）是以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，其基本理念是“臨床病例為導(dǎo)引，問題為基石”，是目前臨床帶教中常用的教學(xué)模式。教師通過經(jīng)典病例分析讓醫(yī)師進行討論，培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維及實際解決問題的能力[3]。因皮膚性病學(xué)是專業(yè)性較強、實踐性較強的學(xué)科，臨床表現(xiàn)多樣，而且輪轉(zhuǎn)時間短，培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性尤為重要[4]。因此本研究在CBL基礎(chǔ)上進行改良，加入了總結(jié)歸納和講課匯報，以此為改良CBL，探討這種教學(xué)法在皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2016 年7月—2017 年 7月參加規(guī)范化培訓(xùn)的 46名皮膚科住院醫(yī)師為研究對象，其中男 15名，女 31名，本科30名，研究生16名。將所有學(xué)員根據(jù)姓氏筆畫的奇偶分為實驗組和對照組，實驗組22名，男9名，女13名，平均年齡（29.64±3.36）歲，對照組24名，男10名，女14名，平均年齡（29.33±3.45）歲，兩組學(xué)員的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實驗組應(yīng)用改良CBL 教學(xué)法進行臨床帶教，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式。兩組學(xué)員實習(xí)大綱要求一致，均按國家衛(wèi)生計生委醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)中制定的皮膚科要求掌握的知識和技能。

1.2 方法

實驗組的22名學(xué)員采用改良案例教學(xué)法，皮膚科基地主任及基地秘書依據(jù)規(guī)培大綱精心安排日常教學(xué)活動。帶教老師首先帶學(xué)員詢問病史及體格檢查，對病史、檢查結(jié)果等進行詳細介紹，使學(xué)員充分了解案例，然后對學(xué)員進行分組。對于案例中的重點及難點、診治以及治療中的優(yōu)缺點，以及新的學(xué)科進展，教師向每組學(xué)員提出分工并查閱資料，最終通過與教師集中討論完成治療方案。最后學(xué)員將此案例做成病例報道，進行歸納總結(jié)，并以講課的形式在科內(nèi)匯報，進一步深化案例中的知識點。對照組的24名學(xué)員采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，帶教老師依據(jù)規(guī)培大綱要求，由教師選擇皮膚科臨床常見案例，以教師講授為主，學(xué)生看、聽、記憶，如藥疹的特點、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療方法、并發(fā)癥，新進展等，教師在教學(xué)過程中對學(xué)員提出問題，由學(xué)員回答，并及時糾錯，給予補充，最后進行總結(jié)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

在皮膚科規(guī)培結(jié)束后，進行統(tǒng)一的出科考核，考核內(nèi)容按皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)大綱要求進行，包括書面理論測試及臨床實踐能力測試，如病歷書寫，詢問病史、查體、實驗室檢查、?？茩z查、診斷與鑒別、治療方案給予以及與患者的溝通交流能力等內(nèi)容，由科主任及兩位副高及以上職稱醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)皮膚科考核評分表進行打分。同時完成調(diào)查問卷，對這種培訓(xùn)方式進行評價。調(diào)查問卷包括六部分內(nèi)容：你認可住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)嗎？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對你專業(yè)水平和臨床技能有所提高嗎？你贊成規(guī)培期間“三年輪轉(zhuǎn)制度”嗎？改良CBL教學(xué)方法有助于提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性嗎？改良CBL教學(xué)方法有助于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)皮膚病專業(yè)相關(guān)知識嗎？改良CBL教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法嗎?答案采用5點利克特量表來表示：（1）非常贊同（評分= 5）；（2）贊同（評分=4）；（3）無所謂，不確定（評分=3）；（4）不贊同（評分=2）；（5）完全不贊同（評分=1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組教學(xué)考核成績比較

實驗組學(xué)員書面理論測試及臨床實踐能力測成績分別為（78.36±12.56）分、（93.00±3.92）分；對照組學(xué)員書面理論測試及臨床實踐能力測試成績分別為（79.46±8.93）分、（92.46±4.13）分；兩組書面理論測試成績與臨床實踐能力測試成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 學(xué)員對規(guī)范化培訓(xùn)及兩種教學(xué)方法的評價比較

通過對兩組住院醫(yī)師的調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，兩組住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)的認可程度、規(guī)范化培訓(xùn)意義認可程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在提高學(xué)習(xí)主動性方面的認可程度以及改良CBL教學(xué)有助于皮膚科專業(yè)知識的掌握均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

3 討論

3.1 皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中非常重要的組成部分，我國相對于其他歐美國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，但是自此項培訓(xùn)在我國開展以來，國家正逐步建立統(tǒng)一、完善、系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)制度[5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目標(biāo)是為各級醫(yī)療單位培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，熟練的臨床技能和良好的職業(yè)道德，能獨立、規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)病日常診療工作的臨床醫(yī)師，既是培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師邏輯思維與臨床實踐綜合運用能力的重要時期，也是培養(yǎng)臨床優(yōu)秀醫(yī)師的重要階段。但是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍有許多問題，例如部分住院醫(yī)師存在抵觸心理，培訓(xùn)基地水平和質(zhì)量還有待提高，臨床綜合能力的培訓(xùn)還不夠等等[6]，而且皮膚科專業(yè)性強，導(dǎo)致住院醫(yī)師在參加規(guī)范化培訓(xùn)出科后對很多常見病難以完全掌握。因此如何提高皮膚科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維，加強自主學(xué)習(xí)能力，是一個需要解決的問題。

表1 ICBL教學(xué)方法在皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中評價

3.2 改良CBL教學(xué)對皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

CBL教學(xué)法起源于20世紀(jì)20年代，由美國哈佛大學(xué)最早提出，最初是以商業(yè)管理事件為案例進行教學(xué)，最后被哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院引入了醫(yī)學(xué)教育。在臨床其他科室，應(yīng)用CBL教學(xué)法都獲得了很好的培訓(xùn)效果[7-10]。針對皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題，我科在帶教過程中采用了改良CBL教學(xué)方法。在臨床帶教中以問題為中心、以癥狀為線索、以病例為切入點，帶教醫(yī)師根據(jù)具體病例提出臨床問題，學(xué)員分組討論查閱資料，并與帶教老師討論給出治療方案，最后通過制作幻燈片、小講課形式進行匯報。從本實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管實驗組與對照組考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其可能與考核方式有關(guān)，現(xiàn)有的考核方式仍著重在書本方面，對于學(xué)員的臨床思維及臨床實踐綜合運用能力考核不完善，但是改良的CBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)的教學(xué)模式更受歡迎，原因可能是：（1）改良的CBL教學(xué)法通過讓學(xué)員查閱資料解決問題，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主動性；（2）改良的CBL教學(xué)法采用師生相互討論的方式，營造出輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，這符合青年醫(yī)師靈活、開放的思維特點；（3）改良的CBL教學(xué)法通過讓學(xué)員以病例報道的方式進行科內(nèi)講課，深化了知識，提高了學(xué)員的自信。每個臨床科室應(yīng)根據(jù)自己的特點，采用不同的改良CBL教學(xué)法。有報道內(nèi)分泌科采用改良CBL教學(xué)法既提高了學(xué)員的興趣，同時也提高了學(xué)員的臨床實踐能力[11]。但是，改良CBL 教學(xué)法也有一些不足之處。例如，教師和學(xué)員都必須投入較多的時間和精力，而臨床工作較為繁忙，教師配置不足夠，學(xué)員性格差異大，部分學(xué)員依賴其他同學(xué)查閱的資料及分析總結(jié)，都會對教學(xué)和學(xué)習(xí)造成一定的影響[12]。

綜上所述，改良CBL教學(xué)法是皮膚科規(guī)范化培訓(xùn)中較好的學(xué)習(xí)方法，可增加學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)員學(xué)習(xí)主動性和積極性。