繆玉秀 周琴 許蜜

醫(yī)院感染既是公共衛(wèi)生問題，也是臨床問題。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求也在不斷變化，需要管理人員研究新的防范措施教育醫(yī)務(wù)人員遵守并執(zhí)行。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，他們?cè)谡n堂里所學(xué)的知識(shí)不能滿足醫(yī)院感染預(yù)防與控制的需要，實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)就很重要。通過我院歷年對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的崗前教育模式有所欠缺，2017年，筆者嘗試將TBL教學(xué)模式應(yīng)用于實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)照研究，探討TBL 教學(xué)模式的教學(xué)效果，為實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7—9月進(jìn)行實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生，包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、康復(fù)六個(gè)專業(yè)的學(xué)生共245人，其中男生61人，女生184人，實(shí)習(xí)生的年齡21～25 歲，均值為21.2歲。將每個(gè)專業(yè)學(xué)生分開編號(hào)，通過抽樣軟件隨機(jī)抽樣分為兩組：一組為傳統(tǒng)教學(xué)組即對(duì)照組，122 人；另一組為TBL教學(xué)組即觀察組，123 人。兩組學(xué)生在年齡、性別、專業(yè)分布等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 方法

兩組學(xué)生由同一位院感專職人員任教，兩組的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)學(xué)時(shí)、教學(xué)目標(biāo)和進(jìn)度均相同。2017年9月完成所有測(cè)試，兩組學(xué)生測(cè)試卷和主觀自我評(píng)估調(diào)查問卷相同，專業(yè)成績(jī)測(cè)試卷包括選擇題、判斷題、問答題。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以教師采用PPT講授為主，學(xué)生通過教師講解獲得教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)，課堂上老師也會(huì)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)要掌握的內(nèi)容和隨機(jī)提問。

1.2.2 觀察組 （1） 準(zhǔn)備階段。授課教師要依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，確定學(xué)生自學(xué)要點(diǎn)（相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)），認(rèn)真準(zhǔn)備課堂測(cè)試試題（選擇題形式）等。在授課前3天，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組：將學(xué)生分為13個(gè)小組，每組9～10名學(xué)生，每組成員中由學(xué)生毛遂自薦產(chǎn)生一名小組長(zhǎng)。教師向?qū)W生介紹TBL教學(xué)模式的過程：教學(xué)過程分為三個(gè)階段，①小組自學(xué)階段，即查文獻(xiàn)準(zhǔn)備資料并設(shè)計(jì)討論方案；②小組討論階段，即小組成員進(jìn)行模擬病例討論發(fā)言；③應(yīng)用知識(shí)訓(xùn)練階段，即實(shí)施場(chǎng)景教學(xué)并輔以教師教學(xué)總結(jié)[1]，教師重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)課前預(yù)習(xí)的重要性。

（2）實(shí)施階段。學(xué)生在課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容充分預(yù)習(xí)教材（傳統(tǒng)授課形式的PPT），提倡各小組成員通過網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)教學(xué)視頻等。各小組成員在小組長(zhǎng)的組織下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，實(shí)地到臨床科室進(jìn)行觀察、提出問題、小組討論、查閱資料、小組討論匯總等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。

期間，教師深入學(xué)生之中，通過小組長(zhǎng)了解各組學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，提供與臨床科室聯(lián)系等必要的幫助。在第一次集中授課前進(jìn)行課堂測(cè)驗(yàn)一，對(duì)各組回答錯(cuò)誤的問題由其它小組成員講解，教師補(bǔ)充講解。老師對(duì)學(xué)生有疑惑的問題與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)，提出類似問題啟發(fā)學(xué)生思考并與其根據(jù)法律法規(guī)尋找正確的答案。對(duì)學(xué)生回答錯(cuò)誤的問題重點(diǎn)探詢錯(cuò)誤根源，引導(dǎo)學(xué)生正確理解法律法規(guī)的精髓，掌握預(yù)防與控制醫(yī)院感染的要點(diǎn)。

1.3 效果評(píng)估

1.3.1 主觀自我評(píng)估 把學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力及成就感分為五個(gè)等級(jí)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分是10分。具體等級(jí)是≥9 分、8～8.9 分、6～7.9 分、5～5.9 分、＜5 分，讓對(duì)照組和觀察組的學(xué)生結(jié)合自己在教學(xué)實(shí)施過程中的實(shí)際情況，為自己的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。

1.3.2 考試成績(jī)測(cè)試 在教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)效果測(cè)試，內(nèi)容包括醫(yī)院感染、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)暴露、抗菌藥物管理等，卷面總成績(jī)?yōu)?00分。

1.3.3 手衛(wèi)生依從性評(píng)價(jià) 手衛(wèi)生依從性采取直接觀察法，依據(jù)世界衛(wèi)生組織定義的五個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：清潔或無(wú)菌操作前、接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸患者血液體液及分泌物后，觀察是否采取了手衛(wèi)生措施，手衛(wèi)生依從性越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS19.0 軟件對(duì)比兩組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀自我評(píng)估比較

分析對(duì)照組與觀察組在不同教學(xué)模式下學(xué)生主觀評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力及成就感評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.2 學(xué)生醫(yī)院感染知識(shí)成績(jī)測(cè)評(píng)結(jié)果比較

分析對(duì)照組與觀察組學(xué)生醫(yī)院感染知識(shí)考核合格情況，觀察組平均分為（95.82±2.42）分，對(duì)照組平均分為（71.82±1.37）分，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 95.419，P＜0.05）。

2.3 兩組學(xué)生手衛(wèi)生依從性比較

培訓(xùn)后一個(gè)月，要求實(shí)習(xí)生所在科室監(jiān)控護(hù)士對(duì)實(shí)習(xí)生的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行直接監(jiān)測(cè)，將所有監(jiān)測(cè)資料交醫(yī)院感染管理辦公室專職人員匯總，對(duì)照組實(shí)習(xí)生操作次數(shù)730次，進(jìn)行手衛(wèi)生345次，手衛(wèi)生依從率為47.26%，觀察組實(shí)習(xí)生786次，進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)401次，手衛(wèi)生依從率為51.02%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 TBL教學(xué)模式將醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)難點(diǎn)變得簡(jiǎn)單

目前，醫(yī)院感染學(xué)未作為一門獨(dú)立的專業(yè)課在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立，僅在相關(guān)專業(yè)課中提及。我國(guó)醫(yī)院感染管理常以法律、法規(guī)、規(guī)范、制度等形式頒發(fā)。僅2016年，相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范就頒布了12個(gè)，不斷更新的知識(shí)需要醫(yī)院相關(guān)管理部門通過繼續(xù)教育培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員遵守并執(zhí)行。徐潤(rùn)琳等[2]通過Kirkpatrick評(píng)估模型研究得出，新職工醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)要想中長(zhǎng)期效果好，必須開展多樣化培訓(xùn)方式，建立理論與實(shí)踐交叉的培訓(xùn)模式。劉波等[3]研究表明，采用常規(guī)課堂培訓(xùn)效果，不同專業(yè)的實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的掌握程度一致，與學(xué)生專業(yè)沒有關(guān)系。醫(yī)院感染定義、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念、銳器傷之后的處置程序等知識(shí)依舊是實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)中的難點(diǎn)。譚易平[4]2010年對(duì)160名護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院安全知識(shí)掌握的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有38%的實(shí)習(xí)護(hù)生掌握醫(yī)院感染、職業(yè)危害預(yù)防知識(shí)。TBL教學(xué)方法在課前提出問題給學(xué)生，學(xué)生通過提前預(yù)習(xí)教材、查尋網(wǎng)絡(luò)資料等方式，并通過小組團(tuán)隊(duì)的形式討論獲得知識(shí)。將團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的系統(tǒng)性相融合[5-7]。本研究采用TBL教學(xué)模式，在培訓(xùn)前交給學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)后，各小組學(xué)生沒有采用網(wǎng)絡(luò)下載視頻的方法自學(xué)，而是直接到臨床科室通過各科室的職業(yè)暴露應(yīng)急處理箱的模擬演練，采用小組集中討論、詢問、點(diǎn)評(píng)等方式掌握了難點(diǎn)。在第一課堂測(cè)驗(yàn)時(shí)，能準(zhǔn)確回答實(shí)踐技能部分。然后通過小組討論和提問，將醫(yī)院感染知識(shí)與微生物學(xué)、流行病學(xué)等知識(shí)進(jìn)行了融匯貫通。通過自學(xué)，對(duì)消毒隔離技術(shù)和醫(yī)療廢物分類處置等已有了感性的認(rèn)識(shí)。課堂上小組討論時(shí)，學(xué)生從不同的視角提出了各自的問題，相互解答過程中又有新的收獲。本研究專業(yè)水平測(cè)驗(yàn)中，觀察組學(xué)生對(duì)這些難點(diǎn)問題較好掌握，得分（95.82±2.42）分。在培訓(xùn)模式多元化條件下，選擇合適的培訓(xùn)模式，才能達(dá)到理想的培訓(xùn)效果[8]。

表2 兩組學(xué)生主觀自我評(píng)估的比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生主觀自我評(píng)估的比較（±s，分）

觀察組（n=123） 8.12±0.51 9.33±0.24 8.57±0.47 9.30±0.38 8.75±0.42對(duì)照組（n=122） 6.88±1.30 5.74±1.41 4.66±1.56 5.53±0.63 6.91±1.22 t值 9.843 27.834 26.607 56.768 15.809 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組學(xué)生手衛(wèi)生依從性比較（n，%）

3.2 TBL教學(xué)模式對(duì)教學(xué)要求更高

實(shí)習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前，存在醫(yī)院感染基礎(chǔ)理論知識(shí)匱乏、醫(yī)院感染意識(shí)淡漠等問題[9]，采取新穎的培訓(xùn)方法可以解決此類問題。TBL 教學(xué)法是2002 年Larry K ichaelsen 提出的一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，其形式多樣，主要以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法[10]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式只需要有PPT即可，教師只需要備好課。在教學(xué)過程中以灌輸為主，學(xué)生不會(huì)提出“出其不意”的問題。采用TBL教學(xué)模式后，教師需要根據(jù)學(xué)生必須掌握的內(nèi)容，提供不同的教材：（1）提供所有的防護(hù)用品樣品、醫(yī)療廢物容器、部分常用一次性醫(yī)療用品、滅菌包、消毒液等；（2）提供部分醫(yī)院感染診斷有分歧的病例；（3）提供已經(jīng)在院的多重耐藥菌患者信息等。教師需要熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)，解答學(xué)生的疑問。教師可以運(yùn)用自己的臨床知識(shí)將醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)點(diǎn)集中的真實(shí)案例提供給學(xué)生，幫助實(shí)習(xí)生選取典型的、綜合程度較高的在院真實(shí)醫(yī)院感染病例，由學(xué)生通過觀察和查閱資料后對(duì)病例進(jìn)行分析討論。TBL課堂教學(xué)的過程包含個(gè)人測(cè)試、團(tuán)隊(duì)為單位的測(cè)試與應(yīng)用性練習(xí)等環(huán)節(jié)[11]，在應(yīng)用性練習(xí)環(huán)節(jié)，學(xué)生可能會(huì)根據(jù)看到的實(shí)際情況回答問題，因?yàn)殡y度相對(duì)較大，答案的對(duì)錯(cuò)判斷需要教師引用不同的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范講解，對(duì)教師的綜合素質(zhì)與理論知識(shí)要求高。此種培訓(xùn)模式有效地調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，圍繞具體病例，有針對(duì)性地學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和危險(xiǎn)因素、傳播途徑、隔離、正確防護(hù)措施等醫(yī)院感染知識(shí)。

3.3 TBL教學(xué)模式的局限性

本研究中，實(shí)習(xí)生的七步洗手法和手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)在所培訓(xùn)的醫(yī)院感染知識(shí)中，是非常簡(jiǎn)單的知識(shí)，在培訓(xùn)后一個(gè)月，兩組實(shí)習(xí)生的手衛(wèi)生執(zhí)行率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組實(shí)習(xí)生的手衛(wèi)生依從性是51.02%，與我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率一樣。肖瑾瑛[12]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因是手衛(wèi)生文化氛圍較差和無(wú)監(jiān)督提醒制度，與培訓(xùn)效果關(guān)系不大，需要帶教老師和醫(yī)院感染管理人員加強(qiáng)督導(dǎo)。也說(shuō)明實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)需要反復(fù)，不能只在崗前。TBL教學(xué)模式能使學(xué)生在團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)，可以相互交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和促進(jìn)其主動(dòng)學(xué)習(xí)[13]。實(shí)施TBL教學(xué)模式，團(tuán)隊(duì)的分組構(gòu)建尤為重要。目前，教育者在構(gòu)建團(tuán)隊(duì)時(shí)，多以學(xué)生的性別、平時(shí)成績(jī)、表現(xiàn)等因素作為分組依據(jù)，具有偶然性，如何科學(xué)構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮組內(nèi)成員的個(gè)人能力和團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用，需要研究與探討[14]。在本研究中，TBL教學(xué)模式學(xué)生分組較多，需要提供的教學(xué)器械比傳統(tǒng)教學(xué)所需的數(shù)量要大。因?yàn)閷W(xué)生課前預(yù)習(xí)很重要，所討論提出的問題不能預(yù)先限定范圍，就對(duì)教學(xué)者的要求很高，教師需要在課前仔細(xì)研究教學(xué)內(nèi)容，對(duì)問題及答案字斟句酌，使其既要涵蓋需要學(xué)生掌握的相關(guān)內(nèi)容，又要能引起討論，而醫(yī)院感染管理涉及的學(xué)科眾多，教師的解答不能模棱兩可，必須有據(jù)可查，實(shí)施TBL教學(xué)模式帶教老師的選擇范圍小，對(duì)醫(yī)院感染管理者也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走上崗位的重要一個(gè)環(huán)節(jié)，無(wú)論采用何種培訓(xùn)教育方法，均是為了保障患者和實(shí)習(xí)生安全的需要。TBL 教學(xué)模式提倡以學(xué)生為課堂主體，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作的能力，不僅能激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能鍛煉他們溝通交流的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)[15]。