李驥

如皋市人民醫(yī)院超聲科，江蘇如皋 226500

肝硬化，為發(fā)病率較高的慢性進(jìn)行性肝病，為≥1種病因長時(shí)間/反復(fù)作用下，所形成的彌漫性肝損害病癥。通常情況下，多為肝炎后肝硬化，部分患者同樣存在酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化的可能性[1]。肝小葉結(jié)構(gòu)受到破壞，形成假小葉，導(dǎo)致出現(xiàn)肝臟變形、變硬現(xiàn)象，然后轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?。需要注意的是，早期肝臟代償功能非常強(qiáng)，但是無特別明顯的癥狀；肝功能損害、門脈高壓、累及較多系統(tǒng)等，均為后期的主要表現(xiàn)；晚期還易于發(fā)生上消化道出血、肝性腦病，以及腹水等癥狀。發(fā)病原因，與病毒性肝炎、酒精中毒、循環(huán)和代謝障礙、膽汁淤積等因素，具有直接聯(lián)系[2]。當(dāng)前，我國超聲造影被廣泛應(yīng)用于臨床，可加強(qiáng)肝腫瘤診斷的敏感性、特異性。然而，在肝硬化并發(fā)微小結(jié)節(jié)（≤2 cm）中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。故此，該院2016年5月—2017年5月收治的80例肝硬化并發(fā)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院所收治的80例肝硬化并發(fā)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)患者，按照其編號分為觀察組和對照組，兩組人數(shù)相同，均為40例。80例患者研究前均知情，并且同意、簽署了“知情同意書”，通過倫理委員會的批準(zhǔn)。觀察組中男性、女性比例顯示為：28∶12；年齡區(qū)間為 46～52歲，中位年齡(49.6±4.4)歲。肝功能分級中，包括A級者、B級者各30例、10例。對照組中男性、女性比例顯示為：26∶14；年齡區(qū)間為 43～50 歲，中位年齡(46.5±4.1)歲。肝功能分級中，A級者、B級者，各29例、11例。對觀察組和對照組肝硬化并發(fā)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)患者的臨床基線資料，加以臨床統(tǒng)計(jì)處理及分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

選擇德國西門子常見所生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，機(jī)械指數(shù)MI為0.06，調(diào)整為雙幅實(shí)時(shí)造影顯影的模式。聲學(xué)造影劑，采用聲諾維，六氟化硫凍干粉SF6屬于最重要的成分。觀察組和對照組分別通過超聲造影檢查、常規(guī)超聲檢查，分別對兩組檢查圖像實(shí)行深入分析和研究。然后，結(jié)合聲像圖的特征，考慮是否需要使用手術(shù)方式將病灶部分切除，再提取病理組織。針對不能夠確定良惡性病灶來講，建議實(shí)行組織學(xué)穿刺活檢。病理結(jié)果顯示為惡性者，需參照其病情制定治療方案。病理結(jié)果為良性者，進(jìn)行隨訪處理即可。

對照組經(jīng)常規(guī)超聲檢查，即為常規(guī)二維超聲檢查，需明確肝局部病灶微小病灶相關(guān)情況，如：部位、數(shù)量、大小等。然后，借助彩色多普勒超聲的作用，對病灶位置血流狀況加以嚴(yán)格檢測，對血流程度、分布、頻譜等，加以密切的觀察和記錄。

觀察組經(jīng)超聲造影檢查，啟動(dòng)造影雙幅灰階模式，使用SF6微氣泡混懸液，在最短的時(shí)間內(nèi)對肘部外周淺靜脈進(jìn)行團(tuán)注。然后，采取5 mL等滲鹽水加以沖管處理，及時(shí)儲存并記錄動(dòng)態(tài)圖像，觀察的時(shí)間為5 min，動(dòng)態(tài)檢測過程均可儲存在硬盤中。經(jīng)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生，共同對造影軟件和檢測情況進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察病理診斷情況、超聲造影檢查情況，以及觀察組和對照組超聲造影診斷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究的80例肝硬化并發(fā)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)患者的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理、分析。 計(jì)量資料（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷情況分析

80例患者共82個(gè)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)，病理證實(shí)肝細(xì)胞癌數(shù)目為35個(gè)，良性病灶47個(gè)。47個(gè)良性病灶中，包括肝硬化再生結(jié)節(jié)、陳舊性血吸蟲結(jié)節(jié)、血管瘤、炎性假瘤，各 36個(gè)、2個(gè)、7個(gè)、2個(gè)。

2.2 超聲造影檢查情況分析

病理證實(shí)肝細(xì)胞癌數(shù)目共35個(gè)，通過超聲造影檢查顯示，惡性結(jié)節(jié)共23個(gè)，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶內(nèi)造影劑，球形快速填充，門脈期提前廓清，顯示快進(jìn)快出特征的圖像；手術(shù)病理結(jié)果為肝細(xì)胞性肝癌，動(dòng)脈期病灶內(nèi)造影劑為快速充填狀態(tài)，共10個(gè)，并且門脈期/延遲期發(fā)生緩慢廓清情況，具有快進(jìn)慢出的特征；2個(gè)顯示為動(dòng)脈期環(huán)狀向心性快速填充圖像，門脈期——實(shí)質(zhì)期均為廓清狀態(tài)。47個(gè)良性病灶中，共11個(gè)血管瘤病灶動(dòng)脈期，主要表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，門脈期/延遲期緩慢廓清；33個(gè)肝硬化再生結(jié)節(jié)；2個(gè)血吸蟲結(jié)節(jié)；炎性假瘤1個(gè)，主要表現(xiàn)：動(dòng)脈期快速球形填充，門脈期提前廓清，具有快進(jìn)快出的特征。

82個(gè)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)，超聲造影良惡性結(jié)節(jié)達(dá)峰時(shí)間、開始廓清時(shí)間、開始增強(qiáng)時(shí)間比較情況，見表1。

表1 肝硬化并發(fā)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)良惡性病變超聲造影增強(qiáng)、廓清情況的對比[（±s），s]

表1 肝硬化并發(fā)肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)良惡性病變超聲造影增強(qiáng)、廓清情況的對比[（±s），s]

結(jié)節(jié)情況 開始增強(qiáng)時(shí)間 達(dá)峰時(shí)間 開始廓清時(shí)間良性結(jié)節(jié)(n=4 7)惡性結(jié)節(jié)(n=3 5)t值 P值2 0.3 4±2.1 5 1 8.3 5±1.2 5 4.8 9 0 2＜0.0 5 3 2.0 7±3.1 1 2 8.6 6±2.3 6 5.4 2 4 1＜0.0 5 1 0 1.5±2.4 7 5 6.3 3±2.1 7 8 6.1 9 4 1＜0.0 5

2.3 兩組超聲造影診斷情況的對比

兩組診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較情況，見表2。

表2 兩組超聲造影診斷情況的對比[n（%）]

3 討論

肝癌發(fā)病早期病情具有隱匿特點(diǎn)，以此沒有特異表現(xiàn)。臨床方多采用超聲檢查，對肝病變進(jìn)行檢查。肝細(xì)胞癌，為肝硬化之上所演變，通過常規(guī)超聲檢查，很難保證診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，使得誤診率、漏診率增加[3]。超聲造影，能夠有效反映出肝腫瘤微血供情況，客觀對腫瘤微循環(huán)情況實(shí)行評判，而這也是保證超聲對肝癌診斷敏感性、特異性的主要原因[4]。對于直徑為2 cm以下的微小病灶來講，應(yīng)用超聲造影檢查，具有重要的臨床價(jià)值。

肝細(xì)胞癌超聲造影增強(qiáng)主要表現(xiàn)——快進(jìn)快出，即為病灶動(dòng)脈期早期在較短的時(shí)間發(fā)生增強(qiáng)表現(xiàn)，門脈期/延遲期短時(shí)間內(nèi)消退/顯示為低增強(qiáng)表現(xiàn)。該次研究中，造影表現(xiàn)不同，和肝硬化結(jié)節(jié)變化（肝癌）血流動(dòng)力學(xué)改變，存在直接的聯(lián)系[5]。一般因?yàn)殚T靜脈、肝動(dòng)脈血供不典型結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化，使得肝動(dòng)脈為主。相關(guān)研究人員表示，小肝癌滋養(yǎng)血供的類型、病理分化的程度呈正比。高分化肝癌/早期肝癌超聲造影表現(xiàn)：快進(jìn)慢出、快進(jìn)同出。因超聲造影能連續(xù)對肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測，利于明確是否存在血流動(dòng)力學(xué)變化，對良惡性結(jié)節(jié)實(shí)行鑒別診斷。因此，能保證肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)診斷的可信度[6]。趨于肝硬化條件下，超聲造影檢查中相關(guān)注意事項(xiàng)為——增強(qiáng)各期肝癌病灶掃查，旨在第一時(shí)間明確是否存在常規(guī)超聲檢查中，沒有檢出的肝癌病灶。由于超聲造影檢查沒有電磁輻射，可采用動(dòng)態(tài)方式進(jìn)行檢查，利于反復(fù)檢查，以及肝硬化肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)患者短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行≥2次超聲造影檢查，醫(yī)師對各個(gè)切面狀況加以全面觀察、記錄，從而切實(shí)降低誤診率及漏診率[7-9]。微小癌、肝硬化結(jié)節(jié)，通過常規(guī)超聲鑒別診斷，易于增加誤診幾率。超聲造影成像技術(shù)，能借助新型造影劑的作用，產(chǎn)生高強(qiáng)度非線性諧波信號，明確病灶血流、病灶血流內(nèi)部分布等狀況[10]。此外，檢查前不需要實(shí)行碘過敏試驗(yàn)，對于肝腎功能不全者、CT/MRI造影劑過敏者，同樣比較適用。在肝硬化背景下，肝良惡性病灶血液動(dòng)力學(xué)比較，存在一定的差異性，使得超聲造影血流灌注發(fā)生一定變化，出現(xiàn)局部病灶性病變和肝實(shí)質(zhì)狀況。

該次研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、開始廓清時(shí)間比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：95.0%、95.0%、97.5%，對照組敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：45.0%、77.5%、67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這和黃艷麗等人[1]的報(bào)道基本一致，可見肝硬化背景下超聲造影對肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，具有重要的臨床價(jià)值。

總而言之，肝硬化背景下，超聲造影應(yīng)用于肝內(nèi)微小結(jié)節(jié)診斷鑒別中，可確保檢查簡便、價(jià)格合理。同時(shí)，具有無輻射的特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)多次檢查，明確切面的具體狀況。