歐濘依

重慶市潼南區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，重慶 402660

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期的一種并發(fā)癥，其主要發(fā)生于妊娠的中期和晚期，ICP患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、凝血功能障礙癥狀，它還可能導(dǎo)致胎兒呼吸窘迫，甚至胎兒宮內(nèi)猝死，嚴(yán)重影響母嬰安全，是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的危害因素，其導(dǎo)致圍產(chǎn)期胎兒死亡的具體機(jī)制尚未闡明，是一個(gè)具有臨床意義的問題[1]。它通過多種途徑影響來胎盤功能，易導(dǎo)致妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒窘迫等問題[2]。該研究回顧性分析了于2016年3月—2017年3月期間在該中心進(jìn)行分娩的ICP產(chǎn)婦共計(jì)180例，并探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床特點(diǎn)與妊娠結(jié)局和相應(yīng)的防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該中心進(jìn)行分娩的ICP產(chǎn)婦共計(jì)180例，同期住院分娩人數(shù)共6 923人，ICP發(fā)病率為2.6%。以180例ICP產(chǎn)婦為觀察組，年齡23～34歲，平均(27.2±3.4)歲;其中為初次妊娠的產(chǎn)婦有95例，有過生育史的產(chǎn)婦有85例;ICP發(fā)生在孕中期的有48例(26.7%)，孕晚期132例(73.3%)。隨機(jī)抽取同期于該院進(jìn)行分娩的正常產(chǎn)婦180例為對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有原發(fā)性心、肝、腎等疾病;②皮膚瘙癢、出現(xiàn)黃疸的癥狀而非ICP引發(fā)者;③不愿配合該研究者。

1.3 研究方法

回顧性分析ICP產(chǎn)婦和正常產(chǎn)婦的臨床資料，比較分析圍產(chǎn)期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 妊娠結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組產(chǎn)婦的新生兒窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期的一種并發(fā)癥，其在中國目前的發(fā)病率為1.2%～20%，尤其在上海和重慶的有很高的發(fā)生率，約為3%～8.3%，歐洲ICP發(fā)病率為0.1%～1.5%，美洲的發(fā)病率為8.4%～14.3%。該病主要發(fā)生在妊娠中晚期。該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與遺傳和環(huán)境有關(guān)[3]。發(fā)病具有明顯的地理和種族差異。ICP對(duì)母親和嬰兒都有影響。ICP母體吸收維生素K降低，凝血異常，出血后容易產(chǎn)生，可能與糖、脂代謝異常有關(guān)；膽汁酸的毒性作用可能導(dǎo)致胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染等癥狀[4]。

在妊娠中期和晚期，ICP患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、凝血功能障礙癥狀，它還可能導(dǎo)致胎兒呼吸窘迫，甚至胎兒宮內(nèi)猝死，嚴(yán)重影響母嬰安全，是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的最大危害，是一個(gè)具有臨床意義的問題[5]。然而，大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦在分娩后2～3周內(nèi)能夠迅速、自發(fā)地緩解。然而，此病復(fù)發(fā)率高，民族地域差異明顯，仍可用于孕婦和胎兒。造成一定的影響。相關(guān)資料表明[6]，該病的發(fā)生可顯著增加圍產(chǎn)兒死亡率。圍生兒結(jié)局與膽汁酸水平密切相關(guān)。國內(nèi)外許多研究報(bào)道，當(dāng)孕婦TBA超過45 μmol/L時(shí)，胎兒的預(yù)后較差。部分研究表明，ICP的發(fā)生可能與雌激素及其代謝產(chǎn)物在肝臟中的過度敏感性和異常反應(yīng)密切相關(guān)，而雌激素在妊娠期間顯著增加。膽汁酸屏障，導(dǎo)致肝功能異常，使膽汁鹽的攝入和排泄受到影響，引起肝內(nèi)膽汁淤積，導(dǎo)致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。此外，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ICP與遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素有關(guān)。以往的研究表明[7]，母親或姐妹中ICP孕婦更有可能患有ICP，并且導(dǎo)致ICP的發(fā)生可能還與母嬰免疫平衡的喪失有關(guān)。ICP產(chǎn)婦TBA水平比正常產(chǎn)婦高，TBA可刺激皮膚神經(jīng)末梢而導(dǎo)致皮膚瘙癢，且該癥狀出現(xiàn)越早表示肝功能損害越明顯，預(yù)后越差。相關(guān)文獻(xiàn)表明[8]，血清膽汁酸升高不僅可以刺激皮膚瘙癢，還會(huì)刺激子宮平滑肌的收縮從而導(dǎo)致早產(chǎn)，早產(chǎn)則會(huì)增加新生兒患病率，具體機(jī)制可能是血清膽汁酸和催產(chǎn)素、前列腺素和多種激素的相互作用導(dǎo)致孕婦對(duì)催產(chǎn)素的子宮纖維敏感性增加。國外一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)膽汁酸能引起胎兒固醇代謝紊亂，降低16α-羥化酶活性，導(dǎo)致脫氫表雄酮的積累，大量脫氫表雄酮可以通過胎盤轉(zhuǎn)化為E2，誘導(dǎo)早產(chǎn)[9]。

ICP導(dǎo)致圍產(chǎn)期胎兒死亡的具體機(jī)制尚未闡明。一些學(xué)者認(rèn)為[10]，ICP患者的膽汁酸可能沉在胎盤表面，導(dǎo)致絨毛狹窄、血管痙攣、胎盤血供不足，從而使胎盤功能減弱。膽汁酸對(duì)胎兒心肌細(xì)胞有一定的毒性作用，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒心功能不全，導(dǎo)致猝死，它還可以通過某些渠道進(jìn)入到胎兒內(nèi)，造成供氧不足，導(dǎo)致胎兒死亡。

該研究中觀察組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓發(fā)生率為18.89%，對(duì)照組為7.22%；觀察組胎膜早破的發(fā)生率為13.89%，對(duì)照組為6.11%；早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為2.78%。觀察組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.32、6.45、13.24，P＜0.05)。 朱海燕等[10]研究中，ICP產(chǎn)婦高血壓發(fā)生率為21.32%，胎膜早破的發(fā)生率為15.72%，早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為13.98%，均明顯高于對(duì)照組的4.76%，8.92%，4.23%，均與該研究的結(jié)果相似，說明ICP組妊娠高血壓發(fā)生率高于正常妊娠婦女[11]，這可能與ICP患者NO代謝產(chǎn)物的顯著減少和層粘連蛋白的顯著增加有關(guān)。二者均是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的相關(guān)因子。這些損害與妊娠高血壓疾病的病理改變是相同的。胎兒宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致剖宮產(chǎn)終止妊娠也是早產(chǎn)的重要因素。因此，介入性早產(chǎn)是目前尚存在爭(zhēng)議的治療方法，需要進(jìn)一步研究。ICP母親胎膜早破的發(fā)生率高于正常產(chǎn)婦，ICP婦女胎膜早破的原因可能是維生素E缺乏、體內(nèi)有害過氧化物增加和膽汁酸誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，還有基質(zhì)金屬蛋白酶和抑制劑的失衡[11]。

在該研究觀察的妊娠結(jié)局上，觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為85.56%，羊水污染率為40.56%、產(chǎn)后出血率為9.44%、胎兒窘迫發(fā)生率為13.89%，相對(duì)應(yīng)的對(duì)照組的分別為37.22%、12.22%、3.33%、5.56%，觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.32、21.23、3.98、4.52，P＜0.05)；觀察組的新生兒窒息率7.22%與對(duì)照組的6.11%相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.32，P＞0.05)。 張東升[11]的研究與該研究結(jié)果一致，其ICP產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為92.35%、羊水污染率為34.25%、產(chǎn)后出血率45.98%、胎兒窘迫發(fā)生率為37.25%，均明顯高于正常產(chǎn)婦，新生兒窒息率兩組相似，無顯著性差異。說明ICP產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局較正常產(chǎn)婦差。由于膽汁酸能給通過胎盤，發(fā)揮細(xì)胞毒作用破壞線粒體膜并產(chǎn)生氧自由基，可引起呼吸窘迫，可引起胎兒呼吸窘迫癥，增加剖宮產(chǎn)率。膽汁酸是胎糞的主要成分之一，可刺激胎兒蠕動(dòng)并污染羊水。受高濃度膽汁的影響，缺氧進(jìn)一步加重，相應(yīng)增加了新生兒窒息的發(fā)生率。此外，膽汁酸對(duì)胎兒的胃腸動(dòng)力有一定的刺激作用，可以加速胎兒排便，從而增加羊水的污染，導(dǎo)致胎兒預(yù)后不良。隨著血清膽紅素水平的升高，羊水污染率呈上升趨勢(shì)[11]。

綜上所述，ICP的危險(xiǎn)性高，臨床上應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)ICP產(chǎn)婦的TBA水平，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)合理的防治，才能改善其不良預(yù)后，改善妊娠結(jié)局。