鄭麗芳，盧俊梅，程慧霞，吳霞云

(衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000)

氣管切開術(shù)是建立人工氣道的一種方式，其目的是解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢,是臨床搶救和治療重癥患者的重要措施[1]。但是人工氣道建立后，氣體未經(jīng)鼻腔的過濾和濕潤直接進(jìn)入氣道，可造成氣道黏膜損傷，細(xì)菌未經(jīng)阻擋直接進(jìn)入下呼吸道可引起繼發(fā)感染[2]。有關(guān)研究表明，氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要措施[3]。痰液分級(jí)管理是采用痰液黏稠度分級(jí)表來評(píng)估患者的痰液粘稠度，根據(jù)痰液粘稠度的不同指導(dǎo)人工氣道濕化方式的選擇，以達(dá)到最佳的氣道濕化效果。本研究對(duì)30例氣管切開非機(jī)械通氣患者進(jìn)行了基于不同痰液粘稠度的痰液分級(jí)管理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月我院ICU氣管切開非機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU的氣管切開撤機(jī)后氣切口吸氧患者；(2)氣管切開術(shù)后非機(jī)械通氣時(shí)間大于3d；(3)生命體征相對(duì)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開仍需長期帶管患者。最終入選60例患者，男32例，女28例，年齡22～65歲，重型顱腦損傷20例，呼吸衰竭18例，腦出血10例，惡性腫瘤12例。按照入院的先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例，2組在性別、年齡、原發(fā)病等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。所有患者均自愿參加并簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

表1 2組一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用微量泵濕化方式進(jìn)行氣道濕化。具體方法如下：在50ml注射器內(nèi)抽吸濕化液，連接延長管和頭皮針(去針頭)，將其置入微量泵，以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向氣道內(nèi)滴入濕化液，濕化液均采用0.45%氯化鈉溶液，濕化液量根據(jù)痰液粘稠度不同，維持在6～12ml/h。

1.2.2 觀察組 采用痰液分級(jí)管理，根據(jù)痰液粘稠度的不同指導(dǎo)人工氣道濕化方式，具體方法如下：(1)成立痰液分級(jí)管理護(hù)理小組。由ICU護(hù)士長、ICU責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)護(hù)理人員，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員工作進(jìn)行監(jiān)督并組織培訓(xùn)考核；護(hù)理組長負(fù)責(zé)對(duì)患者痰液粘稠度進(jìn)行判斷并選擇合適的人工氣道濕化方式，以適應(yīng)患者需要；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施人工氣道濕化方式，記錄患者痰液情況，開展相關(guān)護(hù)理工作。為確保每個(gè)護(hù)士對(duì)痰液的粘稠度作出準(zhǔn)確判斷，科室每周舉行4次培訓(xùn)并考核；(2)痰液粘稠度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：I度(稀痰)狀如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管管壁無痰液滯留；Ⅱ度(中度粘痰)狀如稀米糊，吸痰后吸痰管管壁有少量痰液滯留，但易被水沖凈；Ⅲ度(重度粘痰)外觀明顯粘稠成坨，吸痰后吸痰管管壁有大量痰液滯留，不易被水沖凈；(3)人工氣道濕化方式的選擇。痰液粘稠度為I度的患者采用微量泵氣道內(nèi)滴入濕化，濕化液為0.45%氯化鈉溶液，濕化液量為6ml/h；粘稠度為Ⅱ度的患者選用持續(xù)氧霧化濕化法[5]，用一次性無菌注射器抽取0.45%氯化鈉溶液6ml注入霧化器的儲(chǔ)液瓶內(nèi)，連接吸氧罩，調(diào)節(jié)吸氧流量3～4L/min，將吸氧罩罩在氣管套管口，利用氧氣霧化吸入方法24h持續(xù)不間斷霧化吸入，定時(shí)補(bǔ)充霧化液；痰液粘稠度為Ⅲ度的患者使用文丘里吸氧裝置濕化法[6]，主要由文丘里空氧混合閥、呼吸機(jī)加溫濕化器和呼吸機(jī)管路組成，中心供氧裝置接流量表濕化瓶，接文丘里空氧混合閥，連于呼吸機(jī)上的濕化器，呼吸機(jī)管路，并按照通氣順序相連接。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氣道濕化效果判定標(biāo)準(zhǔn)[7](1)濕化滿意。痰液稀薄，能順利吸出或咳出；氣管內(nèi)無痰栓，無結(jié)痂，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜；(2)濕化過度。痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，發(fā)紺嚴(yán)重，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變；(3)濕化不足。分泌物粘稠，不易咳出或吸出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；氣管內(nèi)可形成痰痂；出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.3.2 并發(fā)癥 包括黏膜損傷、刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染。

1.3.3 住ICU時(shí)間 記錄患者入住ICU時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣道濕化效果的比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.237，P=0.025)。對(duì)照組濕化不足(4/30)、濕化過度(10/30)的發(fā)生率高于觀察組(3/30，2/30)。見表2。

表2 2組氣道濕化效果的比較(n)

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生率及住ICU時(shí)間比較

觀察組在黏膜損傷、刺激性咳嗽、肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

國內(nèi)外對(duì)于人工氣道的濕化方式雖已做過研究，也取得了不錯(cuò)的效果，但目前在臨床護(hù)理工作中，仍存在著所有患者使用一種濕化方式，一種濕化類型，一種濕化液的“三一現(xiàn)象”，這樣容易造成濕化不足或濕化過度，導(dǎo)致患者肺部感染發(fā)生或加重，甚至出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，心跳驟停等二次損害。在以患者為中心，推崇個(gè)性化護(hù)理的今天，根據(jù)每位患者病情的不同采取適合該患者的濕化方式更加體現(xiàn)了人文護(hù)理的理念。

表3 2組并發(fā)癥與住ICU時(shí)間的比較

微量泵氣道內(nèi)滴入濕化法、持續(xù)氧霧化濕化法和文丘里吸氧裝置濕化法是3種常用的人工氣道濕化方式，但各有利弊。相關(guān)研究顯示[2-3, 8]，微量泵持續(xù)滴入法對(duì)氣道刺激小，降低痰液粘稠度，但微泵控制濕化液溫度一般較人體溫度低，容易產(chǎn)生氣道痙攣和劇烈咳嗽，增加了氣道阻力；持續(xù)氧霧化濕化法可提高患者的舒適度同時(shí)又能明顯降低患者肺部感染的發(fā)生率，其在減少刺激性性咳嗽、氣道內(nèi)痰痂、黏膜出血等方面均優(yōu)于微量泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化法。但由于時(shí)間短而不能達(dá)到理想的濕化效果，若延長霧化時(shí)間又會(huì)使停氧時(shí)間太久而造成機(jī)體缺氧；文丘里吸氧裝置可降低痰液粘稠度，減少不良反應(yīng)，符合人體生理需要，在氣道內(nèi)痰痂、降低痰液粘稠度方面明顯優(yōu)于微量泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化和氧氣霧化濕化。本研究將痰液分級(jí)管理理念融入到患者氣道濕化管理中，合理根據(jù)痰液的粘稠度選擇不同的濕化方式，獲得較為滿意的結(jié)果：痰液粘稠度為I度的患者痰液如泡沫，采用微量泵氣道內(nèi)滴入濕化可避免濕化過度和不足；粘稠度為Ⅱ度的患者痰液如稀米糊，不易被沖凈，選用持續(xù)氧霧化濕化法，通過強(qiáng)化深部霧化效果，有效濕化氣道；痰液粘稠度為Ⅲ度的患者痰液粘稠成坨，使用文丘里吸氧裝置濕化法，痰液稀釋效果好，利于排出，不會(huì)形成痰痂而堵塞管道。本研究的關(guān)鍵之處在于準(zhǔn)確判斷患者的痰液粘稠度，因此通過安排培訓(xùn)及考核，提高判斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明痰液分級(jí)管理模式可以有效增加氣道濕化，避免濕化不足及濕化過度。且在黏膜損傷、刺激性咳嗽、肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明痰液分級(jí)管理可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過合理的氣道濕化方式，有利于患者疾病的恢復(fù)，能縮短ICU的住院天數(shù)，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能合理的分配醫(yī)療資源。