陳 雯，王玉玲，吳麗麗

(浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

摘要：目的： 探討乳腺癌患者術(shù)后PICC置管的并發(fā)癥及其影響因素。方法：對420例PICC置管的乳腺癌患者進行回顧性調(diào)查，依據(jù)PICC置管期間是否發(fā)生置管并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組；分析PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率及其相關(guān)危險因素。結(jié)果：乳腺癌患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%；多因素分析結(jié)果顯示，PICC置管發(fā)生并發(fā)癥的危險因素包括穿刺方式(OR=5.736)、合并基礎(chǔ)疾病(OR=4.216)、未使用維護包(OR=3.246)、置管位置(OR=2.581)及未規(guī)范化護理(OR=2.206)。結(jié)論：乳腺癌患者PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，應結(jié)合以上危險因素，早期采取預防措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

乳腺癌是婦女較為常見的惡性腫瘤，而靜脈化療是乳腺癌患者術(shù)后的重要輔助治療手段，多數(shù)患者需要反復多療程大劑量化療。具有安全、易維護、長期留置等優(yōu)勢的經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter, PICC)，多用于需要化療的乳腺癌患者，確?；熯^程順利進行[1]。然而，PICC長期使用容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如機械靜脈炎、靜脈血栓、導管相關(guān)感染等，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔[2]。探討化療患者PICC置管并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素，對預防并發(fā)癥，保證置管的有效性，確?；燀樌瓿删哂兄匾饬x。為此，本研究對420例進行PICC置管的乳腺癌患者進行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2014年1月至2017年12月我院乳甲外科收治的乳腺癌患者作為研究對象，納入標準：(1)均通過病理檢查確診為乳腺癌，均接受手術(shù)治療，初次化療；(2)手術(shù)切口無感染；(3)住院期間均進行PICC置管；(4)血小板及凝血功能均正常。排除標準：有其他惡性腫瘤、嚴重的器質(zhì)性疾病、患者中途放棄置管或?qū)Ч苊摮?、資料不完整者等。符合納入標準的420例乳腺癌患者均為女性，年齡30～72歲，平均(43.7±8.2)歲；腫瘤分期，I期92例，II期232例，III期96例。

1.2 并發(fā)癥診斷標準[3]

(1)機械性靜脈炎。PICC置管移行靜脈表面皮膚出現(xiàn)了靜脈炎的臨床表現(xiàn)；(2)導管相關(guān)感染。置管處皮膚紅腫、疼痛或有膿性分泌物，經(jīng)血培養(yǎng)證實為細菌感染；(3)靜脈血栓。行PICC置管上肢或頸部有腫脹或疼痛，彩超檢查證實有血栓形成；(4)導管脫出。導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，導管脫出<5cm、5～10cm、10～20cm可分別判定為輕度、中度、重度脫落；(5)導管堵塞。輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，而且無法沖管；(6)導管回血。首次置管后外露PICC導管可見紅色血液；(7)皮膚過敏。穿刺部位及周邊皮膚潮紅、皮疹、瘙癢、小水皰等表現(xiàn)。

1.3 方法

采用自行設(shè)計的調(diào)查表，由培訓過的醫(yī)護人員查閱電子病歷、護理記錄、文檔記錄等來完成調(diào)查表?；仡櫺允占谢颊叩呐R床資料，包括年齡、身高、體重、文化程度、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肺部疾病等)、乳腺癌分期、置管位置、穿刺方式、置管時間、使用PICC維護包、預防治療(抗生素、抗凝劑或給予溶栓治療、置管處定期消毒等)、規(guī)范化護理(嚴格無菌操作、規(guī)范化PICC換藥流程、定期使用維護包維護等)、PICC置管并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管后的主要并發(fā)癥

420例PICC置管患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%(57/420)，其中機械性靜脈炎20例(35.0%)，導管相關(guān)感染13例(22.8%)，靜脈血栓7例(12.3%)，導管脫出6例(10.5%)，導管堵塞5例(8.8%)，導管回血4例(7.0%)，皮膚過敏2例(3.5%)。

2.2 2組患者的單因素比較

根據(jù)并發(fā)癥診斷標準，發(fā)生并發(fā)癥病例作為并發(fā)癥組，未發(fā)生并發(fā)癥的病例作為無并發(fā)癥組。2組患者的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、置管位置、穿刺方式、置管時間、使用維護包、預防治療、規(guī)范化護理等因素比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的單因素比較[n(%)]

續(xù)表1

因素分類并發(fā)癥組(n=57)無并發(fā)癥組(n=363)χ2P穿刺方式塞丁格24(42.1)251(69.1)盲穿33(57.9)112(30.9)15.9360.000置管時間<1個月11(19.3)145(39.9)≥1個月46(80.7)218(60.1)8.9950.003使用維護包否26(45.6)281(77.4)是31(54.4)82(22.6)25.3260.000預防治療否35(61.4)160(44.1)是22(38.6)203(55.9)5.9460.015規(guī)范化護理否18(31.6)48(13.2)是39(68.4)315(86.8)12.5320.000

2.3 影響PICC置管患者發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

根據(jù)患者PICC置管后是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，將單因素比較有統(tǒng)計學意義的8個因素(年齡、合并基礎(chǔ)疾病、置管位置、穿刺方式、置管時間、使用維護包、預防治療、規(guī)范化護理)作為自變量，進行非條件Logistic逐步回歸，見表2。合并基礎(chǔ)疾病、置管位置、穿刺方式、未使用維護包及未規(guī)范化護理均為發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。

表2 影響PICC置管并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者PICC置管主要并發(fā)癥及其危險因素

本研究顯示，PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%，其中以機械性靜脈炎、導管相關(guān)感染、靜脈血栓為主，這與熱依娜等人[3]報道腫瘤患者置管并發(fā)癥發(fā)生率13.4%相近。本研究顯示，PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素包括：(1)穿刺方式。盲穿發(fā)生并發(fā)癥的風險是塞丁格的5.376倍，傳統(tǒng)盲穿方式對靜脈條件良好者具有較好的置管效果，但對于靜脈條件不佳、長期靜脈化療及頻繁抽血者，盲穿所致并發(fā)癥發(fā)生率較高；而改良塞丁格技術(shù)(利用套管針或小號針頭靜脈穿刺，通過套管送入導絲，拔出套管，再用手術(shù)刀片擴張皮膚后將插管鞘組件沿導絲送入血管，撤出導絲和擴張器，經(jīng)插管鞘置入導管)進行穿刺，可提高置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率[4]；(2)合并基礎(chǔ)疾病。有基礎(chǔ)疾病患者其發(fā)生并發(fā)癥的風險為無基礎(chǔ)疾病的4.216倍，基礎(chǔ)疾病導致機體免疫力下降，促使患者容易發(fā)生靜脈炎、導管相關(guān)感染等[5]；(3)未使用維護包及規(guī)范化護理。未使用維護包其發(fā)生并發(fā)癥的風險是有使用維護包的3.241倍，維護包內(nèi)有無菌貼敷材料，維護過程標準化、程序化，可減少導管相關(guān)感染、過敏性皮炎等，提高維護質(zhì)量[6]；(4)置管位置。肘下置管發(fā)生并發(fā)癥的風險是肘上置管的2.581倍，肘上置管的效果明顯優(yōu)于肘下置管患者，其并發(fā)癥發(fā)生率相對較低；盡可能采取肘上置管，降低穿刺部位發(fā)生靜脈炎、穿刺點感染[7]，提高導管使用質(zhì)量；(5)未規(guī)范化護理。未規(guī)范化護理其發(fā)生并發(fā)癥的風險是規(guī)范化護理的2.206倍，置管操作未嚴格按照無菌操作流程、未規(guī)范化護理及管理，會增加感染、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生的風險。

3.2 預防乳腺癌患者PICC置管并發(fā)癥的對策

根據(jù)本組研究所提示PICC置管發(fā)生并發(fā)癥的5個危險因素為合并基礎(chǔ)疾病、置管位置、穿刺方式、未使用維護包及未規(guī)范化護理，對乳腺癌術(shù)后PICC置管患者，應采取以下干預措施，以降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率。(1)加強護理操作人員的專業(yè)技能培訓，穿刺前后進行無菌規(guī)范化操作和護理；加強基礎(chǔ)疾病的治療，提高患者機體免疫力；(2)置管部位盡量選擇肘上位置；對于靜脈條件不良、需要長期靜脈化療并且頻繁抽血的患者，應盡量選擇改良塞丁格技術(shù)進行穿刺[8]，減少導管脫落、移位及并發(fā)癥的發(fā)生；(3)加強化療期間的導管維護，使用維護包定期維護，使得導管維護操作程序化、規(guī)范化；(4)確保輸液管道通暢，對于有血栓者應進行溶栓、抗凝等治療；(5)加強患者的健康教育，強調(diào)注意事項，提高患者的自我管理能力及其治療的依從性，減少導管隨意移動和拉扯，防止導管脫落，減少非計劃性拔管。