肖淑芳 陳賽英

（福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 莆田 351100）

近10余年來，我國的剖宮產(chǎn)率居高不下，瘢痕子宮逐年增多。隨著我國二胎政策全面開放，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦明顯增高，瘢痕子宮再次妊娠存在的一系列風(fēng)險是不容忽視的，近些年來剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂逐漸增多，為二胎分娩帶來極大隱患，瘢痕子宮也成為剖宮產(chǎn)的主要原因。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的不斷提高，降低剖宮產(chǎn)率是每個產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)所在。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇值得探討和分析。筆者對本院152例瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行深入探討分析，希望能為更多的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年6月至2017年6月收治的896例瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦，其中152例選擇陰道試產(chǎn)作為觀察組，年齡22～36歲，平均（23.6±3.6）歲，孕周37～41周，平均（38.4±1.5）周，距上次剖宮產(chǎn)時間2～12年，平均（4.6±2.5）年，孕晚期進(jìn)行彩超測量子宮下段瘢痕厚度2.5～4.6 mm，平均（3.5±0.2）mm。另隨機(jī)選取120例我院同期收治的非瘢痕子宮初次足月妊娠的產(chǎn)婦作為對照組。年齡20～37歲，平均（24.6±3.2）歲，孕周37～42周，平均（38.5±3.6）周，比較兩組孕婦的年齡及孕周無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入觀察組條件，需同時具備以下幾點(diǎn)：①既往只有一次剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段剖宮產(chǎn)，無子宮切口感染、撕裂等并發(fā)癥；②首次剖宮產(chǎn)無產(chǎn)科指征，本次妊娠亦無新的剖宮產(chǎn)指征；③距前次剖宮產(chǎn)時間2年以上；④分娩前B超測量子宮下段瘢痕厚度2.5 mm以上，肌層回聲連續(xù)性良好；⑤胎盤位置正常，無前置胎盤；⑥無內(nèi)外科合病癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；⑦預(yù)計胎兒體質(zhì)量＜3.5 kg，骨盆+胎兒評分≥7分；⑧患者知情同意后自愿選擇陰道試產(chǎn)。

1.2.2 產(chǎn)科處理：觀察組與對照組兩組患者分娩前均進(jìn)行骨盆、軟產(chǎn)道、胎位、胎兒大小全面評估，篩選符合陰道試產(chǎn)條件，充分術(shù)前準(zhǔn)備下陰道試產(chǎn)，必要時緊急剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中觀察指標(biāo)：生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎心情況、宮縮情況、子宮下段壓痛情況、腹型等，盡早識別產(chǎn)程異常、胎心異常、頭盆不稱、先兆子宮破裂等，一旦發(fā)生異常情況緊急剖宮產(chǎn)或陰道助娩終止妊娠。觀察組產(chǎn)后除了促宮縮等處理后，需常規(guī)行軟產(chǎn)道探查，排除子宮破裂等處理。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率、子宮破裂、產(chǎn)后2 h總出血量、新生兒Apgar評分、住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2015年6月至2017年6月，我院收治的896例瘢痕子宮再次足月妊娠的患者中，152例進(jìn)入觀察組，試產(chǎn)率16.9%，124例試產(chǎn)成功，產(chǎn)后探查軟產(chǎn)道，無1例子宮破裂，試產(chǎn)成功率81.5%，28例產(chǎn)程中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)，其中產(chǎn)程中因疼痛放棄試產(chǎn)者7例，產(chǎn)程進(jìn)展異常11例，胎心異常8例，子宮下段壓痛可疑先兆子宮破裂2例。120例非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)作為對照組，105例陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率87.5%，15例中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，3例因產(chǎn)婦主觀因素要求剖宮產(chǎn)，8例產(chǎn)程異常，4例胎兒宮內(nèi)窘迫。兩組在其中陰道試產(chǎn)成功率、產(chǎn)后2 h總出血量、子宮破裂、新生兒Apgar評分、住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者分娩情況對此（

表1 兩組患者分娩情況對此（

組別 n 出血量/mL 新生兒Apgar住院時間子宮破裂試產(chǎn)成功率(%)分(d) (例)觀察組 152 240.2±129.7 8.5±0.7 4.5±1.7 0 81.5對照組 120 221.5±92.3 8.6±0.5 4.2±1.5 0 87.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

2012年世界衛(wèi)生組織（WHO） 公布的中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，部分地區(qū)高達(dá)71.58%[1]。從以上資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，分娩方式選擇上，大部分仍選擇剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)率很低，這不僅與目前醫(yī)院的醫(yī)療水平有關(guān)，也與當(dāng)前不良的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)。長久以來形成一個觀點(diǎn)，一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)，如此惡性循環(huán)，與造成近幾年剖宮產(chǎn)率居高不下有一定的關(guān)系。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，母嬰的并發(fā)癥也逐漸增加，因此剖宮產(chǎn)后，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為近幾年產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)。眾所周知，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率、羊水栓塞發(fā)生率、產(chǎn)褥病率、盆腔粘連發(fā)生率等均高于陰道分娩者。研究顯示，瘢痕子宮再妊娠患者子宮破裂、大出血等并發(fā)癥發(fā)生率比正常產(chǎn)婦高5倍以上，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[2]。所以，對瘢痕子宮再次妊娠做好圍生期規(guī)范管理，選擇合適的分娩方式至關(guān)重要。為了進(jìn)一步提升陰道試產(chǎn)成功率，強(qiáng)化瘢痕子宮再次妊娠的陰道試產(chǎn)臨床工作的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范性，2004年，美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）制定并發(fā)布了相關(guān)臨床治療指南，通過該指南對陰道試產(chǎn)的臨床適應(yīng)證進(jìn)行了明確[3]。根據(jù)指南及具體臨床情況，我院對瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)科管理，孕期定期產(chǎn)科檢查，了解前次剖宮產(chǎn)原因，排查此次妊娠合并癥及并發(fā)癥，確定終止妊娠的最佳時機(jī)及分娩方式。

本研究中896例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕婦中，僅152例選擇陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)率低僅16.9%，大部分選擇了再次剖宮產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)的744例患者中，有63.2%的患者客觀條件上符合陰道試產(chǎn)的指征，因各種主觀原因，比如害怕子宮破裂、懼怕分娩疼痛、家屬不愿承擔(dān)風(fēng)險等，選擇了再次剖宮產(chǎn)。這與近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛增加，為降低醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員不愿主動過多對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩進(jìn)行宣教，反而是不斷強(qiáng)調(diào)經(jīng)陰道試產(chǎn)存在子宮破裂的風(fēng)險，使得大部分產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者積極做好剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前宣教，使孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)的利弊，孕期加強(qiáng)管理，合理控制孕期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率，為瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)創(chuàng)造條件。本研究也提示了陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)81.5%，無一例出現(xiàn)子宮破裂。與對照組比較，觀察組在陰道分娩成功率、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評分、住院時間上均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05?？梢婑：圩訉m再次足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)在一定條件下是安全有效的一種分娩方式。大量的研究認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，正確地評估患者的條件，并且時刻做好發(fā)生不良突發(fā)事件時的救治準(zhǔn)備，可以將危害降到最低，所以應(yīng)適當(dāng)鼓勵有陰道分娩條件子宮再次妊娠患者選擇陰道分娩[4]。

對于本研究，瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)，總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗：①嚴(yán)格篩選滿足陰道試產(chǎn)條件的病例。參照上面納入觀察組條件。②患者對陰道分娩方式利弊充分知情告知，自愿選擇陰道分娩，并愿意承擔(dān)一定風(fēng)險；③按剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備下陰道試產(chǎn)；醫(yī)院具備突發(fā)事件的救治能力，如在發(fā)生子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況具備緊急剖宮產(chǎn)的條件；④產(chǎn)程中應(yīng)留置導(dǎo)尿觀察尿色情況、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命征、注意子宮下段壓痛及腹型情況，一旦出現(xiàn)異常，及時處理，懷疑子宮破裂立即停止試產(chǎn)，根據(jù)產(chǎn)程情況改緊急剖宮產(chǎn)或陰道助娩終止妊娠；⑤瘢痕子宮可在沒有任何征兆的情況下發(fā)生子宮破裂，發(fā)生子宮破裂時常伴隨胎心變化。胎心監(jiān)護(hù)作為產(chǎn)程中最重要的觀察指標(biāo)，整個產(chǎn)程給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，動態(tài)評估，判斷胎兒宮內(nèi)情況，對于胎心異常要引起重視，及時判斷，分析原因，果斷處理，適時采取陰道助娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；⑥產(chǎn)后注意陰道出血情況，收集出血量，促進(jìn)子宮收縮處理，常規(guī)進(jìn)行軟產(chǎn)道探查，結(jié)合B超檢查，排除軟產(chǎn)道裂傷及子宮破裂可能；⑦成立產(chǎn)科急救小組，平時加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握產(chǎn)程中異常情況的判斷及處理，加強(qiáng)訓(xùn)練緊急情況下剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧。從醫(yī)療技術(shù)及硬件設(shè)備上為瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)創(chuàng)造條件。

總之，瘢痕子宮再次足月妊娠在一定條件下經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全可行的，母嬰結(jié)局良好，與非瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局無差異，在一定程度上避免再次手術(shù)帶來的不良愈后。但陰道試產(chǎn)風(fēng)險也是存在的，應(yīng)全面評估是否符合陰道試產(chǎn)條件，在充分術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，確保母嬰安全。