呂春江 張興杰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫二院，江蘇 無錫 214000）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，大多數(shù)患者經(jīng)過局部壓迫、鼻腔填塞、血管收縮藥物、鎮(zhèn)靜藥物等保守治療可以治愈，還有一部分鼻出血患者出血部位比較隱蔽、出血兇猛、無規(guī)律性、前鼻鏡下不易觀察，應(yīng)用傳統(tǒng)止血方法效果不佳，臨床上將其稱為難治性鼻出血（intractable epistaxis）[1-3]。長期以來，前后鼻孔填塞術(shù)是控制難治性鼻出血最常用的方法。但該法盲目性大、失敗率高、患者痛苦大及并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來鼻內(nèi)鏡下結(jié)合電凝、微波、激光、等離子止血等方法逐漸成為治療鼻出血的主要方法。本文選取2015年3月至2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫二院耳鼻咽喉科就診的42例難治性鼻出血患者資料分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：42例患者，男25例，女17例；年齡29～84歲，平均52.7歲。所有病例均經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）仍有鼻腔反復(fù)鼻出血。其中15例合并高血壓病史，8例合并糖尿病史，病例選擇上所有患者均無血液系統(tǒng)疾病，凝血功能及血小板均正常，均無外傷、手術(shù)史，無鼻腔、鼻竇、息肉、鼻咽部良惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法：將符合標(biāo)準(zhǔn)的難治性鼻出血患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鼻內(nèi)鏡下電凝組和鈥激光組。電凝組22例，其中男性13例，女性9例；年齡31～84歲，平均（47.27±11.29）歲；電凝組20例，其中男性12例，女性8例；年齡29～83歲，平均（45.62±10.45）歲；兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、出血部位、合并全身其他疾病、住院時間等均無顯著性差異，具有可比性。

1.2.2 治療方法：治療前，患者如有失血性休克、嚴(yán)重貧血應(yīng)先予糾正，合并有高血壓、糖尿病常規(guī)控制血壓、血糖。取仰臥位，由前向后依次取出前鼻孔及鼻道填塞物，邊抽邊觀察，不要一次性全部取出，避免鼻腔大量出血。以1%地卡因10 mL加0.1%腎上腺素2 mL棉片麻醉收縮鼻腔黏膜，明確出血點(diǎn)后，電凝組采用帶吸引剝離子（桐廬尖端內(nèi)窺鏡有限公司），外套絕緣管在末端露出吸引頭0.2 cm，近端接高頻電刀，調(diào)功率為55 W；激光組采用脈沖YAG 激光治療機(jī)（美國科以人醫(yī)療激光公司）對出血部位進(jìn)行凝固，功率16～160 mJ，頻率30 Hz。凝固到黏膜變?yōu)榘咨珪r停止。術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面填塞軟化明膠海綿2～3片。

1.3 治療效果評價：隨訪觀察患者3個月，評價患者療效。治愈：治療后3個月未出現(xiàn)鼻出血，黏膜恢復(fù)好；好轉(zhuǎn)：治療后出血頻率及出血量明顯減少，黏膜恢復(fù)可，無糜爛、潰瘍等病變；無效：出血頻率、出血量與治療前相比改善不明顯或加重。治愈率和好轉(zhuǎn)率合稱為有效率。

表1 兩組患者的一般資料及療效（

表1 兩組患者的一般資料及療效（

比較指標(biāo) 電凝組 鈥激光組 F χ2 P男/女(例) 12 /10 10/10 - - -合并糖尿病(例) 3 2 - 0.132 2.464合并鼻中隔彎曲(例) 4 4 - 0.002 8.163合并服用阿司匹林(例) 3 2 - 0.132 2.464年齡(歲) 47.27±11.29 45.62±10.45 1.061 - 0.157平均動脈壓(mm Hg) 124.42±11.43 125.03±10.89 0.473 - 0.724住院時間(d) 5.27±1.35 5.06±1.42 0.851 - 0.304術(shù)中出血量(mL) 30.59±40.21 59.63±50.27 6.926 - 0.033止血時間(min) 5.35±4.69 13.12±3.54 7.443 - 0.008

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：兩組患者性別、年齡、住院時間、血壓及其他因素的分析，無統(tǒng)計學(xué)差異，組間資料具有可比性（P＞0.05），見表1。電凝組的術(shù)中出血量和止血時間均明顯低于激光組（P＜0.05），見表1。

2.2 治愈率及黏膜恢復(fù)情況有明顯差異：隨訪3個月后，鼻內(nèi)鏡下電凝止血組治愈率為90.91%（20/22），另兩例有間斷滲血，但較前明顯減輕，有效率為100%；鈥激光治療組患者，治愈率為65.0%（13/20），有效率為75.0%（15/20），5例治療無效，后采用電凝止血后治愈。兩組患者的治愈率及有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）。見表2。

3 討 論

鼻出血是臨床常見疾病，可分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。以往多認(rèn)為鼻腔深部出血主要來源于鼻腔后部的吳氏靜脈叢，這種沿用已久的觀念實(shí)際上并非正確，楊大章等[1-2]認(rèn)為靜脈叢的靜脈壓力低，順應(yīng)性好，出血少見，而動脈由于力高，血管壁粥樣硬化，在臨床上觀察到的頑固性出血多為動脈引起。

鼻腔前部出血容易看到，通過局部燒灼或壓迫即可止血，頑固性鼻出血患者病因復(fù)雜，常伴高血壓、糖尿病等全身性疾病[2]。難治性鼻出血的傳統(tǒng)治療方法是前后鼻孔填塞，該方法治療鼻出血有一定療效，但屬盲目性，填塞時患者痛苦大，精神緊張，易引起血壓升高，加劇出血，造成填塞不緊、止血不徹底等問題，再出血發(fā)生率較高，且可能會引起鼻中隔穿孔、鼻中隔黏膜壞死、鼻竇炎、昏厥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-5]。

鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血有多角度、照明好、視野清晰、能放大、準(zhǔn)確定位出血位置、減輕患者的痛苦、減少嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。近些年在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6-9]。鼻內(nèi)鏡只是提供了尋找出血點(diǎn)的方法，但采用何種方式止血其治療結(jié)果有所不同。本文對電凝組和鈥激光組的治療效果對比，發(fā)現(xiàn)電凝組在術(shù)中止血時間、術(shù)中出血量及術(shù)后治愈率均優(yōu)于鈥激光治療組。原因可能如下[8,10]：①鈥激光其能量主要呈縱向輻射，對周圍輻射小，凝固面積小，止血過程中易發(fā)生再出血，致使視野不清，血液吸收能量造成止血困難。②電凝止血采用的是高頻電刀連接帶吸引器剝離子，術(shù)中可邊吸引邊止血，術(shù)野清晰，且吸引頭有效接觸面積較大，熱量均布分散，可直接附著出血面進(jìn)行燒灼，對深層組織創(chuàng)傷小。③多數(shù)頑固性鼻出血出血點(diǎn)位于鼻腔后端等較隱蔽處，空間狹小，出血量大易遮擋視野，血液易附著于內(nèi)鏡，需反復(fù)清理鏡頭，增加操作時間，鼻腔黏膜額外損傷及止血操作時間增加，導(dǎo)致治療效果欠佳，甚至失敗。

鈥激光屬不可見紅外光，穿透力強(qiáng)，熱效應(yīng)明顯，可迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、凝固，血管內(nèi)水分蒸發(fā)導(dǎo)致封閉血管。在鼻內(nèi)鏡下，鈥激光可對出血點(diǎn)能準(zhǔn)確地?zé)?，不可對出血點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)燒灼，這是因為激光可直接破壞鼻黏膜，造成周圍組織纖維化及攣縮，導(dǎo)致術(shù)后黏膜上皮再生功能較差[10]。本組研究中因患者術(shù)中止血過程中因反復(fù)采用鈥激光燒灼，術(shù)中出現(xiàn)鼻中隔穿孔，3個月后隨診發(fā)現(xiàn)穿孔周圍瘢痕組織增生明顯，同時黏膜下組織被肉芽組織替代，患者出現(xiàn)了明顯的鼻腔干燥、呼吸不適感，術(shù)后一年行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)后癥狀改善。

通過本文研究，我們認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下采用電凝法治療頑固性鼻出血的止血時間、術(shù)中出血量和治療效果明顯優(yōu)于激光治療。其無需高新技術(shù)，簡單易操作，治療效果好，值得在臨床推廣應(yīng)用。在內(nèi)鏡下止血時應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)查看下鼻道穹隆部、中鼻道后上部、嗅裂等易出血部位，對合并鼻中隔彎曲、下鼻甲肥厚等患者，如難以找到出血點(diǎn)，必要時需行鼻中隔矯正及下鼻甲移位，達(dá)到止血的目的。