曾秀娟 鄢 毅 朱夢葉 曹新添 廖云華 趙 勇 張達(dá)穎 許 牧△

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部手術(shù)室；2疼痛科，南昌330006）

產(chǎn)后腰骶臀腿肌筋膜綜合征(postpartum lumbar,sacral, gluteal and leg myofascial syndrome, P-LSGLMS)，是指產(chǎn)婦在分娩后1～2個月間出現(xiàn)腰骶臀腿部肌肉、筋膜以及關(guān)節(jié)的無菌性炎癥、纖維化和粘連，以病變局部疼痛、酸脹、僵硬為主要臨床表現(xiàn)，疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)超過5分，部分病人伴有下肢外側(cè)疼痛、麻木、沉重，不超過膝關(guān)節(jié)，直接影響病人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者行走、站立、翻身等活動功能受限，甚至無法完成哺乳[1]。雖然隨著臨床治療水平的提升，P-LSGL-MS的療效得到了顯著的提升，病人生活質(zhì)量亦得到明顯的改善，但其臨床發(fā)病率仍有升高趨勢，仍會給病人帶來巨大的影響[2]。因此對P-LSGL-MS相關(guān)因素的分析，對降低疾病的發(fā)生率，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量具有重要的價值。本研究以本院2年間治療的P-LSGL-MS病例為對象，對其相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在尋求高危因素，為疾病的預(yù)防和治療提供參考。

方 法

1.一般資料

選取2015年6月至2017年5月于我院分娩產(chǎn)婦的臨床資料。按照研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對我院2年間分娩產(chǎn)婦進(jìn)行篩選，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的598例為研究對象，其基本臨床資料如下：①年齡：在18～42歲間，平均年齡(28.96±5.83)歲；②孕周：在33～42周，平均(38.31±2.19)周；③分娩方式：陰道分娩360例，剖宮產(chǎn)238例。所有研究對象的選擇均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)協(xié)會制定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均知情同意參與本研究；②認(rèn)知及溝通能力正常；③均為單胎妊娠；④活產(chǎn)分娩者；⑤無重要臟器疾病及風(fēng)濕病史；⑥可回答所調(diào)查問題。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②有腰椎手術(shù)史；③有脊柱腫瘤、脊柱畸形、骨質(zhì)疏松；④精神系統(tǒng)疾?。虎萦醒导肮桥鑾^(qū)骨折、外傷、腰椎及骨盆帶區(qū)炎癥；⑥無法清晰表達(dá)自身感受者；⑦研究所需數(shù)據(jù)缺失。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊》和《腰骶肌筋膜綜合征中醫(yī)診療方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)診斷P-LSGL-MS。①彌漫性腰、背、臀部頓痛；局部緊束感，或沉重感，或重物壓迫感，可牽涉單側(cè)或雙側(cè)大腿的外側(cè)，但不向膝關(guān)節(jié)以下傳導(dǎo)；②轉(zhuǎn)身等腰部活動受限，彎腰活動稍偏久即可引起局部疼痛；③痛點固定，且位置較深，常位于腰椎橫突處，或肋下緣，或髂嵴處；自覺局部肌肉痙攣變硬和（或）緊張感明顯并可于深部觸到痛性硬結(jié)或肌索。

2.研究方法

依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)后是否出現(xiàn)腰骶臀腿肌筋膜綜合征作為因變量。統(tǒng)計所有病人的年齡、HLA-B27、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、妊娠中后期有無腰骶臀腿痛及既往有無腰骶臀腿痛病史等數(shù)據(jù)，作為自變量。對上述自變量和因變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析；單因素分析存在統(tǒng)計學(xué)差異者，則進(jìn)一步以Logistic回歸分析進(jìn)行處理。

3.統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。將單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic回歸分析中，并分析出現(xiàn)P-LSGL-MS的相關(guān)因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.單因素分析

598例產(chǎn)婦中共有192例發(fā)生P-LSGL-MS，發(fā)生率為32.1%。對研究對象的年齡、HLA-B27、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、妊娠中后期有無腰骶臀腿痛及既往有無腰骶臀腿痛病史等影響因素進(jìn)行單因素分析（見表1）。其中，HLA-B27、妊娠中后期有無腰骶臀腿痛及既往有無腰骶臀腿痛病史等三項因素存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，提示其與P-LSGL-MS有明顯相關(guān)性。

2.多因素Logistic回歸分析

上述單因素分析中的3項存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)一步以多因素Logistic回歸分析進(jìn)行處理（見表2）。結(jié)果表明，HLA-B27陽性(OR= 3.947,P= 0.015)、妊娠中后期有腰骶臀腿痛(OR= 2.975,P= 0.036)、既往有腰骶臀腿痛病史(OR=4.614,P= 0.023)，均為導(dǎo)致P-LSGL-MS的獨立危險因素。

討 論

P-LSGL-MS是產(chǎn)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的疼痛不僅使病人下肢運動功能受限，甚至造成病人不能正常哺乳，給病人的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[3]。一般認(rèn)為孕期女性由于子宮增大，身體負(fù)荷加重，腰椎前凸，并伴隨內(nèi)分泌激素水平的變化，使得骨盆各關(guān)節(jié)、韌帶松弛，容易出現(xiàn)產(chǎn)后腰骶臀腿疼痛[4～6]。但現(xiàn)階段關(guān)于該病發(fā)病機制的研究尚未獲得明確的結(jié)論，這使得該病的臨床治療難以有的放矢、臨床療效差強人意。因此對P-LSGL-MS高危因素的研究具有重要的臨床價值。既往研究通過分析臨床資料及病歷發(fā)現(xiàn)，年齡、HLA-B27、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、妊娠中后期有無腰骶臀腿及既往有無腰臀腿痛病史等因素與P-LSGL-MS的發(fā)病存在密切關(guān)系[7]。但迄今為止尚缺乏進(jìn)一步的研究證實P-LSGL-MS的高危因素，給臨床對疾病的預(yù)防帶來了難度[8]。因此對P-LSGL-MS高危因素的研究具有重要的價值。

表1 598例產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)P-LSGL-MS的單因素分析Table 1 Univariate analysis of P-LSGL-MS in 598 cases of parturients

表2 598例產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)P-LSGL-MS的多因素分析Table 2 Multiple regression analysis of P-LSGL-MS in 598 cases of parturients

通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性、妊娠中后期有腰骶臀腿痛及既往有腰骶臀腿痛病史是產(chǎn)婦出現(xiàn)P-LSGL-MS的危險因素。在本研究中192例P-LSGL-MS病人中有46例HLA-B27陽性，占患病總數(shù)的23.95%。而有研究報道正常人群HLA-B27陽性率為7%～8%[9]，其遠(yuǎn)高于正常人群占比，說明產(chǎn)婦HLA-B27陽性可能為P-LSGL-MS高危人群，妊娠和分娩可能誘發(fā)未分化脊柱關(guān)節(jié)病轉(zhuǎn)化為強直性脊柱炎，從而成為P-LSGL-MS發(fā)病機制之一。顧麗麗等[10]報道了15例孕婦生產(chǎn)后誘發(fā)強直性脊柱炎活動，提示產(chǎn)婦在分娩時腰骶及骨盆肌肉經(jīng)過長時間收縮后易產(chǎn)生腰骶部疼痛，產(chǎn)后易誘發(fā)強直性脊柱炎活動。在一些以往的相關(guān)研究中[11～13]，表明既往有腰骶臀腿痛病史是本次妊娠并發(fā)腰骶臀腿痛的高危因素。這一結(jié)論在本研究中也得到了證實，既往有腰骶臀腿痛病史的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)P-LSGL-MS，提示應(yīng)重視孕前腰骶臀腿痛病史，減少P-LSGL-MS的發(fā)生。此外在本研究中發(fā)現(xiàn)妊娠中后期有腰骶臀腿與P-LSGL-MS密切相關(guān)。這可能與孕婦在妊娠中后期體重增加、脊柱及骨盆負(fù)荷增大相關(guān)，在妊娠中后期超過了妊娠期間腰椎、骨盆及其關(guān)節(jié)、韌帶等的代償，使得其損傷可能成為不可逆性，從后導(dǎo)致出現(xiàn)P-LSGL-MS。在本研究結(jié)果中顯示，不同的年齡、產(chǎn)次、孕周及分娩方式所占的比例有一定的差異，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)，因而非P-LSGL-MS的高危因素。

本研究結(jié)果從一定程度上揭示了P-LSGL-MS的相關(guān)高危因素，為P-LSGL-MS的臨床預(yù)防提供了新的思路。為保證研究的合理性和嚴(yán)謹(jǐn)性，充分結(jié)合了既往文獻(xiàn)報道及臨床經(jīng)驗，制定了較為嚴(yán)格的研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，所有入組對象均知情同意；因此，本研究中納入病例數(shù)較少，將在今后的工作中繼續(xù)納入符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的病例、擴(kuò)大樣本量。此外，盡管本研究揭示了HLA-B27陽性、妊娠中后期腰骶臀腿痛及既往有無腰骶臀腿痛病史等高危因素，但本研究未針對這些因素提出相應(yīng)的預(yù)防措施；因此，如何就上述因素采取針對性的治療及護(hù)理干預(yù)，從而降低P-LSGL-MS發(fā)病率、改善產(chǎn)后產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，也將是進(jìn)一步的重點研究內(nèi)容。

綜上所述，HLA-B27陽性、妊娠中后期有腰骶臀腿痛及既往有腰骶臀腿痛病史為P-LSGL-MS的高危因素，臨床應(yīng)對伴有高危因素的病例應(yīng)予以預(yù)防，以達(dá)到降低P-LSGL-MS發(fā)病率，改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量的目的。