黃穎初 曾格林 黎觀漩

Inflammation

小兒闌尾炎為小兒外科常見(jiàn)急腹癥，兒童自身免疫防御能力弱，補(bǔ)體缺乏，易致細(xì)菌入侵引起感染。據(jù)報(bào)道，急性闌尾炎通常先表現(xiàn)為腹部持續(xù)性疼痛，并伴惡心、嘔吐及體溫升高等，血常規(guī)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞明顯增多[1]。該病起病急，病情重，小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾管壁薄、肌肉組織少，闌尾感染炎癥后，淋巴組織水腫，引起梗阻而造成血液運(yùn)行不暢，可在數(shù)日內(nèi)發(fā)展為闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎，致死率較高[2-3]。目前，手術(shù)是小兒闌尾炎的首選治療方式，以開(kāi)腹闌尾切除術(shù)最常用，但開(kāi)放性手術(shù)存在切口瘢痕大、術(shù)后粘連等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到限制[4]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕的優(yōu)勢(shì)，在單純性闌尾炎的治療中已得到廣泛應(yīng)用，但在化膿性闌尾炎等復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用研究還較為缺乏。為此，本研究選擇105例急性闌尾炎患兒，觀察腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎對(duì)術(shù)后免疫、炎癥水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

從2009年1月至2017年12月我院收治的急性化膿性闌尾炎患兒中選擇研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在惡心嘔吐、食欲不振等表現(xiàn)；②持續(xù)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃以上；③上腹或臍周持續(xù)疼痛，觸診證實(shí)明顯固定右下腹壓痛點(diǎn)及反跳疼痛；④腹部超聲示闌尾，伴水腫、炎癥、化膿樣改變；⑤皮下穿刺液有膿液；⑥淋巴細(xì)胞>3.5×109/L、中性粒細(xì)胞>6.8×109/L、白細(xì)胞>12×109/L ；⑦年齡14歲或以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①營(yíng)養(yǎng)不良者；②伴全身性感染灶者；③有抗菌藥物過(guò)敏史者；④入組前2個(gè)月內(nèi)有免疫藥物治療史者；⑤心、肺、肝、腎功能異常者；⑥術(shù)前存在免疫異常者；⑦有過(guò)腹腔手術(shù)治療史者；⑧中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共120例患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中105例患兒監(jiān)護(hù)人簽署研究知情同意書(shū)，余15例患兒(觀察組4例，對(duì)照組11例)因監(jiān)護(hù)人不同意隨訪而被剔除。觀察組56例，其中男29例、女27例，年齡5～14歲，中位年齡11歲，BMI(22.7±2.0)kg/m2，病程3～20 h、中位病程15 h，伴穿孔18例；對(duì)照組49例，其中男25例、女24例，年齡7～14歲、中位年齡11歲，BMI(22.2±2.0)kg/m2，病程3～18 h，中位病程13 h，伴穿孔15例。2組患兒基線資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

二、方 法

1.對(duì)照組

采取開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療。術(shù)前禁食、抗炎、能量支持，術(shù)時(shí)抬高頭部，取舒適仰臥位，全身麻醉后的行氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，右下腹取麥?zhǔn)锨锌谧鲆?～10 cm長(zhǎng)的切口，將皮下組織逐層切開(kāi)，避開(kāi)大血管，小血管破裂者予電凝止血，充分暴露闌尾，分離系膜與動(dòng)脈，結(jié)扎并切除闌尾，吸出腹腔內(nèi)殘留膿液。術(shù)畢，逐層縫合切口，采用頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑常規(guī)預(yù)防感染。

2.觀察組

采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，取腳高頭低位，右側(cè)抬高15°，全身麻醉后行氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，采取三孔法，選擇臍旁0.5 cm為穿刺點(diǎn)，距恥骨聯(lián)合上3 cm處麥?zhǔn)宵c(diǎn)為輔助穿刺孔。將氣腹針插入腹腔內(nèi)，注射器回抽無(wú)血、無(wú)腸內(nèi)容物后，接連氣腹機(jī)，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定為10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡觀察引導(dǎo)下找到闌尾后，用超聲刀切斷闌尾根部，經(jīng)套管取出切斷的闌尾，吸凈腹腔中膿液，生理鹽水局部沖洗，縫合戳孔，術(shù)后抗感染方案同對(duì)照組。

三、觀察內(nèi)容

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、抗菌素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間。

2.免疫指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后1周在患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 ml靜脈血，3 000轉(zhuǎn)/分離心20 min，留取血清。淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞采取血涂片法檢測(cè)，比較2組手術(shù)前后免疫指標(biāo)的差異。

3.炎癥指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后1 d在患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 ml肘靜脈血，3 000轉(zhuǎn)/分離心20 min，留取血清，采用ESLIA檢測(cè)血清IL-6、IL-8與CRP水平，比較2組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的差異。

4.術(shù)后并發(fā)癥

記錄2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸系膜粘連、早期炎性腸梗阻，比較2組患兒術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組急性化膿性闌尾炎患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組的術(shù)中出血量較少，術(shù)后排氣、下床活動(dòng)較早，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間均較短(P均<0.05)，2組患兒的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組急性化膿性闌尾炎患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

二、手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的免疫指標(biāo)比較

術(shù)前2組患兒的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1周，2組患兒的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞均較術(shù)前減少(P均<0.05)；觀察組的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

三、手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的炎癥指標(biāo)

手術(shù)前，2組的血清IL-6、IL-8與CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1 d，2組的血清IL-6、IL-8與CRP水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)；觀察組的血清IL-6、IL-8與CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

四、2組急性化膿性闌尾炎患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后共出現(xiàn)11例切口感染，予以清洗傷口配合碘伏消毒處理，嚴(yán)重者予清創(chuàng)手術(shù)，清除傷口膿液及壞死組織后定期換藥；6例腸系膜粘連患兒予以腹部按摩、呼吸鍛煉及紅外線、音頻電療；6例早期炎性腸梗阻患兒予以嚴(yán)格禁食禁水、留置胃管進(jìn)行胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、泵入生長(zhǎng)抑素制劑及廣譜抗菌藥物等治療。2組均無(wú)合并2種或以上并發(fā)癥者。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

討 論

兒童闌尾開(kāi)口大且壁薄，血管細(xì)小，易致血運(yùn)障礙而引發(fā)闌尾化膿、穿孔，因此急性化膿性闌尾炎是小兒外科較常見(jiàn)的急腹癥[5]。已有研究顯示，小兒急性闌尾炎中化膿性闌尾炎占4%～10%[6]。近年來(lái)，化膿性闌尾炎的手術(shù)指征放寬，但腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療化膿性感染闌尾炎的效果仍存在爭(zhēng)議。

表2 手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的免疫指標(biāo)比較 ×109/L

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表3 手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的炎癥指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表4 2組急性化膿性闌尾炎患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

注：aFisher確切概率法

為明確腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性感染闌尾炎的效果，本研究中觀察組采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并以開(kāi)腹闌尾切除術(shù)作為對(duì)照，結(jié)果顯示觀察組患兒的術(shù)中出血量較少、術(shù)后排氣及下床活動(dòng)較早、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間較短。這可能是由于開(kāi)腹手術(shù)的腹壁層次創(chuàng)傷大，術(shù)后易因腹肌層次改變而致明顯疼痛，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)；腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、切口小、創(chuàng)傷輕的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，故術(shù)中出血量減少，加之對(duì)腹壁層次創(chuàng)傷小，可最大程度避免臟器牽拉刺激及長(zhǎng)時(shí)間暴露，腸管翻動(dòng)少，減少臟器損傷，故術(shù)后疼痛輕，患兒可更快恢復(fù)胃腸功能并出院[7-9]。

手術(shù)后機(jī)體免疫功能及代謝的改變可影響全身各系統(tǒng)與組織細(xì)胞，與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[10]。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷較大者，易出現(xiàn)反應(yīng)調(diào)節(jié)失衡或嚴(yán)重應(yīng)激而造成自身?yè)p害，引起炎癥因子水平升高和免疫功能失調(diào)，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為免疫功能的重要評(píng)估指標(biāo)。本研究在相同的基線水平下，術(shù)后1周觀察組的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞均少于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)更利于患者免疫功能保護(hù)。IL-6與IL-8為炎性細(xì)胞因子，反映機(jī)體炎癥程度，隨疾病應(yīng)激狀態(tài)發(fā)展轉(zhuǎn)歸，且變化速度快。CRP為急性時(shí)相蛋白，是疾病造成機(jī)體損傷的有效量化指標(biāo)[12]。當(dāng)機(jī)體組織出現(xiàn)損傷、炎癥或惡性腫瘤時(shí)，CRP會(huì)由極低水平出現(xiàn)大幅升高。有報(bào)道，血清CRP水平與機(jī)體組織損傷程度呈正相關(guān)，即機(jī)體損傷越重，CRP升高幅度越大[13]。研究指出，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)野有限，且尋找闌尾與松解粘連過(guò)程中還可能造成腹腔進(jìn)一步污染，殘留感染，引起術(shù)后炎性反應(yīng)[14]。本研究中，在相同基線水平下，術(shù)后1 d 2組患兒均處于術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)，但觀察組血清IL-6、IL-8、CRP水平低于對(duì)照組，證實(shí)觀察組術(shù)后1 d的應(yīng)激程度輕于對(duì)照組。筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)切口小，減輕了創(chuàng)傷程度，避免了炎性反應(yīng)的主要誘因；另外，闌尾一旦發(fā)生穿孔、化膿，腹腔基本已被污染[15]。腹腔鏡下視野清晰，有利于明確腹腔受污染程度與化膿積液情況，氣腹可為醫(yī)師提供開(kāi)闊視野，使闌尾獲得充分暴露，有利術(shù)中闌尾切割與壞死組織分離，控制炎性反應(yīng)發(fā)生誘因。另外，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中亦可鈍性分離粘連腸管，并通過(guò)表面涂抹腸管防粘連液的方法減少腸系膜粘連與腸梗阻。手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛相關(guān)，麻醉藥物的應(yīng)用可對(duì)腸壁內(nèi)源性運(yùn)動(dòng)活性產(chǎn)生神經(jīng)性抑制，減輕術(shù)后疼痛，但同時(shí)也會(huì)減緩胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，增加粘連性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。腹腔鏡可縮小手術(shù)切口，減輕創(chuàng)傷，避免神經(jīng)性抑制，從而減少術(shù)后腸梗阻。侯崇智等[17]的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾炎穿孔可減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究結(jié)論與之一致。段春勝等[18]的研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿感染闌尾炎對(duì)免疫功能與炎癥指標(biāo)的改善優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療小兒穿孔性闌尾炎可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，患兒術(shù)后恢復(fù)快，且對(duì)術(shù)后免疫及應(yīng)激影響比開(kāi)腹手術(shù)輕，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。