蘇麗榮 于洋 張龑

正常的胎兒心率在110～160次/分之間波動(dòng)，節(jié)律整齊。無(wú)子宮收縮時(shí)，胎兒心率超出正常范圍或節(jié)律不整齊，稱之為胎兒心律失常[1]。胎兒心律失常的發(fā)生率約為1%～2%，報(bào)道不一，病因尚未闡明[2]。隨著近年輔助生育技術(shù)的進(jìn)步，高齡孕產(chǎn)婦日益增多，胎兒心律失常的發(fā)生率有所上升[3]。為探討胎兒心律失常的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，本研究分析了北京大學(xué)第三醫(yī)院近12年間胎兒心律失常病例的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及胎兒心律失常的類型，并對(duì)出生后新生兒進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2005年8月至2017年11月在北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)前檢查并住院分娩且臨床資料完整的妊娠期胎兒心律失常病例共21例。

二、方 法

1.檢查方法

常規(guī)產(chǎn)檢中，通過(guò)聽(tīng)診胎心的節(jié)律與次數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)基線的高低與變異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心節(jié)律與速率的異常，繼而行胎兒UCG檢查，對(duì)胎兒心律失常進(jìn)行分類及判斷嚴(yán)重程度，并觀察胎兒有無(wú)先天性心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，進(jìn)行胎兒心臟功能評(píng)估。同時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行宮腔臍血細(xì)菌培養(yǎng)、相關(guān)病毒及病原體檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)及心電圖檢查。新生兒出生后立即進(jìn)行心臟聽(tīng)診、心電圖、新生兒UCG以及心肌酶譜、電解質(zhì)、CRP檢測(cè)。

2.研究方法

收集21例妊娠期胎兒心律失常的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、胎兒心律失常的類型及出生后新生兒隨訪結(jié)果。隨訪出院時(shí)仍存在心律失常的新生兒。隨訪日期截至2018年2月28日。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、21例胎兒心律失常的基線資料

1.母體情況

21例孕婦的年齡為(31.1±4.7)歲，均為單胎妊娠。有合并癥4例，其中慢性高血壓病合并妊娠、妊娠期糖尿病、慢性高血壓病合并子癇前期、妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)各1例；不良孕產(chǎn)史3例，其中1例胚胎停育2次及孕13周胎兒多發(fā)畸形1次，1例既往2次孕7周自然流產(chǎn)及2次異位妊娠史，1例自然流產(chǎn)1次、生化妊娠1次、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后胚胎停育自然流產(chǎn)1次、再次IVF-ET未受孕1次，本次自然受孕；妊娠合并心律失常2例，均為室性期前收縮(二聯(lián)律)。

2.胎兒情況

21例胎兒中，男11例、女10例，在檢出心律失常時(shí)為(31.5±5.2)周。胎兒心律失常類型為房性期前收縮(房早)14例(67%)，室性期前收縮(室早)、心房撲動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩各2例(10%)，心房顫動(dòng)1例(5%)。胎兒UCG顯示室間隔缺損(膜周部3.5 mm)并先天性食道閉鎖、主動(dòng)脈縮窄、右心略大1例；新生兒UCG顯示右位心1例，卵圓孔和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例，其中單純卵圓孔未閉1例、單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴卵圓孔未閉1例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損1例，房間隔膨脹瘤1例。B超顯示胎兒水腫6例，見(jiàn)表1。

表1 21例胎兒心律失常的基線資料

續(xù)表

病例號(hào)胎兒性別母親年齡(歲)胎兒心律失常類型檢出孕周(周)水腫合并異常6男28房早31無(wú)房間隔膨脹瘤7女37心房顫動(dòng)29有右位心8女26心動(dòng)過(guò)緩19無(wú)母親SLE9男41房早35無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴房間隔缺損10男31房早36無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11男33房早37無(wú)卵圓孔未閉12女31室早33無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉13男24心房撲動(dòng)28有動(dòng)脈導(dǎo)管伴卵圓孔未閉14女30心房撲動(dòng)29有室間隔缺損15男28室早38無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉16女29房早32無(wú)無(wú)17女34房早27無(wú)無(wú)18男29房早32無(wú)無(wú)19男38房早31無(wú)無(wú)20男30房早30無(wú)無(wú)21女28房早30無(wú)無(wú)

二、胎兒心律失常的孕期處理

對(duì)妊娠期胎兒心律失常采用期待治療及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有明確感染源者給予抗感染治療。其中1例孕婦在孕32周時(shí)發(fā)生B19病毒感染，出現(xiàn)胎兒房早并水腫，經(jīng)過(guò)抗病毒加中藥治療，至孕34周胎兒心律恢復(fù)正常；1例孕婦在孕34周時(shí)發(fā)生李斯特菌感染，出現(xiàn)胎兒房早并水腫，給予敏感抗生素治療，至孕35周胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩前胎兒心律恢復(fù)正常。對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)以及房早和室早并發(fā)胎兒水腫者均給予母體強(qiáng)心治療，動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒心功能，發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、心力衰竭及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例母體心律失常、胎兒房早者予地高辛強(qiáng)心治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)后停藥，新生兒出生4個(gè)月后恢復(fù)正常。另1例心房撲動(dòng)合并室間隔缺損(膜周部3.5 mm)并先天性食道閉鎖，主動(dòng)脈縮窄(輕度)，在治療過(guò)程中出現(xiàn)胎兒心力衰竭，胎死宮內(nèi)。2例孕婦分別在孕19周及20周因胎兒心動(dòng)過(guò)緩發(fā)現(xiàn)母體患SLE及抗磷脂抗體綜合征，均要求放棄胎兒，引產(chǎn)后繼續(xù)治療原發(fā)病，見(jiàn)表2。

三、胎兒心律失常的隨訪及轉(zhuǎn)歸

21例中，剖宮產(chǎn)9例(43%)，陰道分娩9例(43%)；中期引產(chǎn)2例(10%)，胎死宮內(nèi)1例(5%)。18例新生兒出生時(shí)，房早10例、室早2例、心房撲動(dòng)1例、心房顫動(dòng)1例、無(wú)異常2例。隨訪3個(gè)月～5年，失訪1例，獲得隨訪17 例，除1例房間隔缺損患兒出現(xiàn)持續(xù)心房顫動(dòng)外，其余16例患兒均痊愈，見(jiàn)表2。

表2 胎兒心律失常的孕期處理與預(yù)后

續(xù)表

病例號(hào)分娩孕周(周)孕期治療 新生兒心律失常類型分娩方式出生體質(zhì)量(g)結(jié)局 733地高辛心房顫動(dòng)剖宮產(chǎn)1 710出生后持續(xù)心房顫動(dòng)824羥氯喹+潑尼松心動(dòng)過(guò)緩中期引產(chǎn)600終止939未用藥室早剖宮產(chǎn)4 250出生21個(gè)月痊愈1040未用藥房早陰道分娩3 510出生后12 h痊愈1140未用藥房早陰道分娩3 350出生后6 h痊愈1238地高辛房早剖宮產(chǎn)3 159出生后2 d痊愈1335地高辛心房撲動(dòng)剖宮產(chǎn)2 450出生后3歲痊愈1434地高辛心房撲動(dòng)陰道分娩1 900死胎1539未用藥室早剖宮產(chǎn)3 520出生后3個(gè)月痊愈1641未用藥房早陰道分娩3 360失訪1739未用藥無(wú)陰道分娩3 410孕34周痊愈1839地高辛房早陰道分娩2 980出生后1 h痊愈1940地高辛房早陰道分娩3 820出生后7 h痊愈2041觀察房早陰道分娩3 996出生后2 h痊愈2136地高辛房早剖宮產(chǎn)2 530出生后4個(gè)月痊愈

討 論

正常胎兒的心率隨著孕周的增加而緩慢改變，表現(xiàn)為胎兒心率在整個(gè)孕期先升后降，至妊娠晚期胎心率在120～160次/分波動(dòng)[4]。妊娠第3～8周是胎兒心臟形成和發(fā)育的敏感階段，任何異常因素均可導(dǎo)致胎兒心臟先天性發(fā)育異常。妊娠期母體疾病如合并SLE或胎兒在宮內(nèi)感染、窒息等可引起宮內(nèi)環(huán)境的改變，導(dǎo)致胎兒的心臟傳導(dǎo)異常，引致胎兒出現(xiàn)心律失常。胎兒心律失常并不常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，本研究與既往報(bào)道一致[5]。

本研究中，新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管和(或)卵圓孔未閉是胎兒心律失常的主要病因，這可能與患兒動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔發(fā)育異常有關(guān)，如卵圓孔瓣過(guò)長(zhǎng)、動(dòng)脈瘤及網(wǎng)狀組織形成、竇房結(jié)中有較多起搏細(xì)胞、房室結(jié)和房室束較大等使房室連接區(qū)的自律性和傳導(dǎo)性不對(duì)稱[6]。本研究對(duì)出生后新生兒進(jìn)行UCG隨訪，顯示動(dòng)脈導(dǎo)管和(或)卵圓孔未閉均為輕度，出生后均自然關(guān)閉，無(wú)需手術(shù)治療。本研究中，宮內(nèi)感染2例，均表現(xiàn)為胎兒心動(dòng)過(guò)速頻發(fā)房早，經(jīng)抗感染治療后胎兒心律恢復(fù)正常。另外，母親患自身免疫性疾病2例，均表現(xiàn)為胎兒心動(dòng)過(guò)緩，可能與胎兒心臟的植物神經(jīng)系統(tǒng)功能未成熟，胎兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，電生理活動(dòng)不穩(wěn)定，易受宮內(nèi)環(huán)境影響有關(guān)[7]。1例房間隔膨脹瘤患兒至出生后5個(gè)月消失，可能與該例房間隔膨脹瘤較小，無(wú)合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常，卵圓窩部位的纖維結(jié)締組織隨著出生后心房壁逐漸發(fā)育完善有關(guān)。另2例為先天性心臟病，由心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致。因此，當(dāng)產(chǎn)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心率或心律異常節(jié)律時(shí)，尤其是持續(xù)性心律異常，需進(jìn)行胎兒UCG明確診斷及評(píng)估病情，在臨床處理與孕期咨詢時(shí)，應(yīng)充分向患者及家屬交代胎兒心臟可能存在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)。

各種心律失常都可在胎兒期發(fā)生, 但是胎兒期心律失常發(fā)生率與類型不同于成人，胎兒心動(dòng)過(guò)速包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)[8]。胎兒心房撲動(dòng)通常是胎兒充血性心力衰竭、胎兒水腫進(jìn)而胎死宮內(nèi)的原因。本研究中，1例胎兒心房撲動(dòng)、出現(xiàn)胎兒心功能下降，胎兒嚴(yán)重水腫、心力衰竭、胎死宮內(nèi)，這例胎兒同時(shí)合并了其他畸形。本研究中，房早是最常見(jiàn)的胎兒期心律失常，未見(jiàn)有胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常，在孕期除地高辛外未給予特殊治療，新生兒出生后均迅速?gòu)?fù)律。

心動(dòng)過(guò)緩也是胎兒心律失常的常見(jiàn)表現(xiàn)。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的主要病因?yàn)橥耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯，其預(yù)后與心臟畸形或母體自身免疫抗體有關(guān)，胎兒心率可低于80次/分，可造成心排血量下降及胎兒器官供血不足，隨著病情的加劇，如未能及時(shí)處理，胎兒可能將很快死亡。本研究中，胎兒心動(dòng)過(guò)緩2例，均于產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)聽(tīng)診胎心率60～70次/分，行胎兒UCG檢查未見(jiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常。對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)病毒檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)及心電圖檢查亦未見(jiàn)異常，加測(cè)免疫指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)孕母分別為妊娠期SLE及抗磷脂抗體綜合征，該2例孕婦均放棄妊娠。年輕育齡婦女是自身免疫性疾病的高危人群[8]。如出現(xiàn)病情活動(dòng)，相關(guān)自身抗體可以通過(guò)胎盤屏障直接影響胎兒，導(dǎo)致胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，引起嚴(yán)重的胎兒心律不齊與心動(dòng)過(guò)緩甚至胎兒畸形胎死宮內(nèi)。因此在孕期如發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心律失常的情況，應(yīng)進(jìn)行自身免疫疾病的篩查，盡早明確診斷和及時(shí)處理，避免不良圍生結(jié)局。

本研究中，多數(shù)胎兒心律失常在妊娠 30周后發(fā)現(xiàn)，胎兒基本可以存活。因此，臨床處理胎兒期心律失常時(shí)需要綜合考慮患者的臨床特點(diǎn)，患者及家屬對(duì)胎兒的預(yù)期，采取個(gè)體化的原則，如遠(yuǎn)離足月，胎兒動(dòng)態(tài)心功能評(píng)估正常，非惡性心律失常及心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)盡量期待觀察，無(wú)產(chǎn)科指征不考慮終止妊娠。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道，胎兒或新生兒房早或室早常不需要治療,預(yù)后良好[9]。胎兒心律失常在出生后大部分消失，部分嚴(yán)重的胎兒心律失?？蓪?dǎo)致胎兒宮內(nèi)病死率和新生兒病死率增加，因此這類患者應(yīng)進(jìn)行胎兒宮內(nèi)干預(yù)。本組有1例心房撲動(dòng)并畸形，出現(xiàn)胎兒胸腔積液發(fā)生了胎死宮內(nèi)，由于在產(chǎn)前不能明確其積液是心律失常的原因還是心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心力衰竭的結(jié)果，與新生兒科醫(yī)師共同評(píng)估建議患者盡早終止妊娠，待胎兒出生后進(jìn)一步檢查，但患者堅(jiān)持順其自然，故出現(xiàn)不良圍生結(jié)局。

綜上所述，胎兒心律失常無(wú)論是否使用抗心律失常藥物, 大多預(yù)后良好, 說(shuō)明胎兒及新生兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不斷發(fā)育完善的過(guò)程, 而隨著心臟的不斷發(fā)育完善，房早、室早或竇房結(jié)功能不良可逐漸自愈。