蔡光云 曾振宏 蕭鯤 梁振宇 許浦生

咳嗽變異型哮喘(CVA)是一類特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，患者無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。國(guó)內(nèi)研究顯示，CVA是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，約占慢性咳嗽病因的1/3[1]。不同細(xì)胞類型的CVA對(duì)治療的反應(yīng)也不同[2]。呼出氣一氧化氮(FENO)檢測(cè)是近年發(fā)展的一種較便捷的判定嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥技術(shù)，但FENO結(jié)果受多種因素的影響，現(xiàn)有的研究顯示FENO在CVA中的臨床價(jià)值差異較大。中國(guó)是煙草大國(guó)[3]。煙草對(duì)CVA患者FENO結(jié)果影響相關(guān)報(bào)道較少。為此，本研究擬用自制的調(diào)查問(wèn)卷，收集CVA患者的吸煙情況，比較吸煙與非吸煙CVA患者細(xì)胞類型的差別及FENO結(jié)果在兩者中的差別，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2014年12月至2017年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診的331例慢性咳嗽患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽時(shí)間≥8周，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀；②血常規(guī)無(wú)異常，胸部X線片無(wú)明顯病變；③未服用ACEI；④能夠完成相關(guān)檢查，配合治療隨訪；⑤病因診斷明確，并且均為單一病因。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、方 法

1.診斷程序

按以下步驟診斷：①利用自制的調(diào)查問(wèn)卷，仔細(xì)詢問(wèn)入組者的病史、癥狀、職業(yè)接觸、吸煙、用藥情況及行體格檢查；②行血常規(guī)、胸部X線片檢查；③行FENO測(cè)定、肺功能及氣道反應(yīng)性檢查；④行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類檢查；⑤存在鼻后滴漏或頻繁清喉者，可行鼻竇CT或鼻咽鏡檢查；⑥如上述無(wú)異常，或患者存在明顯的反流癥狀，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，并行24 h食道pH值監(jiān)測(cè)；⑦懷疑變應(yīng)性咳嗽者，請(qǐng)過(guò)敏反應(yīng)科會(huì)診，并行變應(yīng)原皮試、血清IgE等檢測(cè)；⑧上述仍不能確診者，考慮行高分辨率CT、支氣管鏡和心臟檢查[1]。經(jīng)上述檢查明確病因后，行對(duì)因治療，如咳嗽癥狀緩解，則病因診斷成立且為單一病因。

2.FENO測(cè)定

使用瑞典尼爾斯(NIOX)FENO測(cè)定系統(tǒng)，檢測(cè)前6 h禁食菠菜等食物，48 h內(nèi)禁服抗組胺類、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)類、茶堿類藥物。

3.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類檢測(cè)

采用3%的高滲鹽水分3次10 min進(jìn)行超聲霧化，收集誘導(dǎo)的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞涂片，蘇木素-伊紅染色，光鏡下進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(總數(shù)不少于500個(gè))。痰涂片細(xì)胞學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：①嗜酸性粒細(xì)胞型，嗜酸性粒細(xì)胞比例≥2.5%且中性粒細(xì)胞比例<61%；②中性粒細(xì)胞型，嗜酸性粒細(xì)胞比例<2.5%且中性粒細(xì)胞比例≥61%；③混合細(xì)胞型，嗜酸性粒細(xì)胞比例≥2.5%且中性粒細(xì)胞比例≥61%；④寡細(xì)胞型，嗜酸性粒細(xì)胞比例<2.5%且中性粒細(xì)胞比例<61%[4]。

4.吸煙分組標(biāo)準(zhǔn)

吸煙按吸煙指數(shù)計(jì)算，即每日吸煙支數(shù)×年數(shù)，吸煙組指吸煙指數(shù)大于或等于5支/日，持續(xù)超過(guò)3年或有長(zhǎng)期吸二手煙史；非吸煙組指吸煙指數(shù)小于5支/日，持續(xù)小于3年且行FENO測(cè)定前8 h未吸煙者[3]。

5.研究方法

分析不同痰細(xì)胞學(xué)分類者間、吸煙與非吸煙者間的性別構(gòu)成差異，并根據(jù)CVA患者的吸煙情況分為吸煙組與非吸煙組，比較2組患者的嗜酸性粒細(xì)胞型、中性細(xì)胞型、混合細(xì)胞型、寡細(xì)胞型比例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用EpiData進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用SPSS 22.0繪制總體、吸煙組與非吸煙組的FENO值診斷CVA的受試者工作特征(ROC)曲線，分析其靈敏度、特異度及ROC曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入研究的CVA患者一般情況

獲得明確病因診斷并且為單一病因的CVA患者108例，占所有慢性咳嗽患者的33%；其中男55例、女53例，男女性別比為1.04∶1，年齡10～78歲、中位年齡44歲，咳嗽時(shí)間2～480個(gè)月、中位時(shí)間52個(gè)月，非吸煙者63例(58%)、吸煙者45例(42%)，痰細(xì)胞學(xué)分類為嗜酸性粒細(xì)胞型26例(24%)、中性粒細(xì)胞型47例(44%)、混合細(xì)胞型18例(17%)、寡細(xì)胞型17例(16%)。

二、不同痰細(xì)胞學(xué)分類者間、吸煙與非吸煙者間的性別構(gòu)成

嗜酸性粒細(xì)胞型26例中，男10例(38%)、女16例(62%)；中性粒細(xì)胞型47例中，男25例(53%)、女22例(47%)；混合細(xì)胞型18例中，男13例(72%)、女5例(28%)；寡細(xì)胞型17例中，男10例(59%)、女7例(41%)。不同痰細(xì)胞學(xué)分類者間性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.096，P=0.165)。

非吸煙者63例中，男24例(38%)、女39例(62%)；吸煙者45例中，男31例(69%)、女14例(31%)，兩者性別構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.960，P=0.002)。

三、吸煙組與非吸煙組CVA患者的痰涂片細(xì)胞學(xué)分類比較

吸煙組CVA患者的嗜酸性粒細(xì)胞型比例低于非吸煙組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 吸煙組非吸煙組CVA患者的痰涂片細(xì)胞學(xué)分類比較 例(%)

四、總體、吸煙組與非吸煙組CVA患者中FENO對(duì)診斷嗜酸性粒細(xì)胞型的ROC曲線分析

FENO診斷嗜酸性粒細(xì)胞型在總體CVA患者的臨界值為33.5 μg/L(ROC曲線下面積0.677，P<0.05)，靈敏度60.5%，特異度62.4%；在吸煙組CVA患者的臨界值是32.5 μg/L(ROC曲線下面積0.476，P>0.05)，靈敏度50%，特異度52.4%；在非吸煙組CVA患者的臨界值是33.5 μg/L(ROC曲線下面積0.760，P<0.05)，靈敏度68.7%，特異度69.6%，見(jiàn)圖1。

圖1 總體、吸煙組與非吸煙組CVA患者中FENO對(duì)診斷嗜酸性粒細(xì)胞型的ROC曲線分析

A：FENO診斷嗜酸性粒細(xì)胞型CVA的ROC曲線；B：FENO診斷吸煙患者嗜酸性粒細(xì)胞型CVA的ROC曲線；C：FENO診斷非吸煙患者嗜酸性粒細(xì)胞型CVA的ROC曲線

討 論

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診常見(jiàn)的就診原因，由于臨床癥狀少，血常規(guī)、胸部X線片檢查等常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，臨床誤診率、誤治率高。CVA作為慢性咳嗽重要的一部分，因認(rèn)識(shí)程度不足和檢查手段的缺乏，使其確診率較低[1]。

國(guó)外的研究資料顯示，女性慢性咳嗽的發(fā)病率明顯高于男性[5-6]。這可能由于女性的生理解剖學(xué)與男性不同，女性咳嗽閾值低于男性，對(duì)刺激反應(yīng)更敏感，以及咳嗽中樞對(duì)刺激的加工處理存在性別差別[6-7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，慢性咳嗽的男女性別比例為0.8∶1～1.3∶1[8-9]。關(guān)于CVA的男女發(fā)病率比較目前數(shù)據(jù)較少，目前的研究數(shù)據(jù)多數(shù)排除了吸煙患者，而這部分人群以男性居多，數(shù)量較大，可能是影響性別比例的一個(gè)重要因素。本研究的CVA患者中，男女性別比為1.03∶1，男性略多于女性，不同痰細(xì)胞學(xué)分類者間性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在吸煙組和非吸煙組的性別構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，對(duì)于男性CVA患者，吸煙是其發(fā)病的重要因素，戒煙可能降低男性CVA的發(fā)病率。

目前的研究顯示，普通哮喘發(fā)病以輔助性T細(xì)胞2(Th2)介導(dǎo)的細(xì)胞通路為主，多數(shù)患者較為年輕，氣道細(xì)胞類型多以嗜酸性粒細(xì)胞為主，伴有明顯的喘息，對(duì)激素的治療反應(yīng)性好；而CVA的發(fā)病機(jī)制目前研究不多，現(xiàn)有的研究多認(rèn)為與普通哮喘相似，Th2途徑主要通過(guò)分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-13等細(xì)胞因子參與B細(xì)胞增殖和分化，從而產(chǎn)生抗體，輔助免疫應(yīng)答，通過(guò)分泌的細(xì)胞因子激活肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，參與哮喘的發(fā)病和氣道炎癥的形成[10-11]。上述研究同時(shí)顯示，CVA在包括IL-5、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞比例等炎癥指標(biāo)水平與普通哮喘仍存在差異。也有研究顯示，香煙提取物能刺激體外氣道上皮細(xì)胞的異常增殖，但這是否因煙草的刺激引起部分嗜酸性粒細(xì)胞增高造成CVA的細(xì)胞類型發(fā)生變化，特別是Th1途徑及固有淋巴細(xì)胞在CVA發(fā)生、發(fā)展中的作用還有待進(jìn)一步研究，畢竟這種情況在普通哮喘中已被發(fā)現(xiàn)[3,12]。本研究顯示，吸煙組CVA患者的嗜酸性粒細(xì)胞低于非吸煙組，因此吸煙可能是引起CVA患者氣道上皮細(xì)胞類型差異的一個(gè)重要因素。

目前，國(guó)內(nèi)外研究均把FENO 25 μg/L作為判斷嗜酸性粒細(xì)胞型氣道炎癥的臨界值[1]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，F(xiàn)ENO臨界值為31.5～33 μg/L[13-14]。本研究ROC曲線分析顯示，總體CVA患者應(yīng)用FENO診斷嗜酸性粒細(xì)胞型的臨界值為33.5 μg/L，一致性尚可。如果區(qū)別不同的吸煙狀況，差異就較為明顯：吸煙組CVA患者應(yīng)用FENO診斷嗜酸性粒細(xì)胞型的臨界值為32.5 μg/L，一致性差，靈敏度和特異度均低；非吸煙組CVA患者應(yīng)用FENO診斷嗜酸性粒細(xì)胞型的臨界值為33.5 μg/L，一致性尚可，且靈敏度和特異度均升高。已有的研究顯示，F(xiàn)ENO易受飲食、藥物等多種因素的影響，每組研究數(shù)據(jù)所受的干擾因素都不同，所得的臨界值也不相同，具體FENO值判定嗜酸性粒細(xì)胞型CVA的臨床價(jià)值還需大規(guī)模系統(tǒng)的臨床研究證實(shí)。本研究提示，吸煙雖然對(duì)FENO判斷是否嗜酸性粒細(xì)胞型CVA的臨界值影響小，但其明顯降低單純FENO判定嗜酸粒細(xì)胞型CVA的靈敏度和特異度，降低FENO在判定嗜酸性粒細(xì)胞型氣道炎癥中的臨床價(jià)值，這類患者需要通過(guò)其他手段判定其氣道炎癥類型。

綜上所述，吸煙對(duì)CVA患者的部分細(xì)胞類型有影響，同時(shí)降低單純FENO診斷嗜酸性粒細(xì)胞型CVA的價(jià)值，這些因素是否影響CVA患者的治療效果及這類患者是否更易進(jìn)展為典型哮喘，還需要后續(xù)的研究證實(shí)。本研究吸煙情況屬患者主觀指標(biāo)，易受主觀因素的影響，可能會(huì)造成一定的偏差，研究結(jié)果有待日后更大型、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯框?yàn)證。