項(xiàng) 鐵，周長(zhǎng)凱，姚 建*

（南通市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 南通，226001）

生活中，由鈍器、銳器、火器等引發(fā)的刺傷、擠壓傷等都極易對(duì)手部產(chǎn)生巨大威脅，當(dāng)手骨、皮膚及軟組織受到損傷時(shí)，更會(huì)給患者生活帶來(lái)極大的影響[1]。隨著皮瓣技術(shù)和顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手部修復(fù)手術(shù)治療日趨普遍，為了提高手部外傷患者的臨床康復(fù)率，降低術(shù)后恢復(fù)中的風(fēng)險(xiǎn)，本研究以我院2015年5月～2018年5月收治的待行手術(shù)修復(fù)中小面積手指損傷的患者為研究對(duì)象，分析臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)中小面積手指損傷患者的修復(fù)效果情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2018年5月我院收治的待行手術(shù)修復(fù)中小面積手指損傷的患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院外科醫(yī)師診斷手指損傷診斷，符合臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療要求；②病史及臨床資料完整并簽署知情同意書(shū)；③肢體其余部位皮膚、組織完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肺、肝功能異?；驉盒阅[瘤者；②對(duì)本研究需使用的藥物過(guò)敏者；③依從性差或患有精神障礙等疾病者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組33例，男22例，女11例；年齡21～57歲，平均（40.31±7.20）歲；體重52.3～76.1kg，平均（67.55±8.62）kg；左手11例，右手22例，其中拇指15例，食指11例，中指7例；熱壓傷7例；卷軋傷9例，擠壓傷17例。對(duì)照組33例，男20例，女13例；年齡23～58歲，平均（41.53±7.36）歲；體重50.2～ 79.4kg，平均（65.47±9.04）kg；左手9例，右手24例，其中拇指16例，食指9例，中指8例；熱壓傷10例；卷軋傷8例，擠壓傷15例。兩組基線資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

觀察組：患者仰臥位，受區(qū)徹底清創(chuàng)、止血，常規(guī)臂叢阻滯麻醉，消毒鋪巾上臂手術(shù)區(qū)域，測(cè)量皮膚缺損面積。①皮瓣設(shè)計(jì)：以三角肌下緣與肱骨外上髁連線為皮瓣的軸心線，用高頻彩超在該范圍探測(cè)穿支血管并標(biāo)記穿支入皮點(diǎn)。②皮瓣切?。悍蛛x橈側(cè)副動(dòng)脈肌間隔皮支及兩根伴行靜脈的游離皮瓣血管神經(jīng)蒂，蒂長(zhǎng)可達(dá)10cm（受區(qū)供血血管到缺損區(qū)的長(zhǎng)度）并妥善結(jié)扎；面積為缺損區(qū)面積皮膚邊緣加1cm。術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)。③創(chuàng)面修復(fù)：根據(jù)受區(qū)血管蒂長(zhǎng)度斷蒂，將皮瓣移植至受區(qū)創(chuàng)面，將穿支動(dòng)脈-指固有動(dòng)脈、皮神經(jīng)-指固有神經(jīng)、皮下靜脈-指背靜脈對(duì)應(yīng)吻合，調(diào)整位置后縫合固定，重建皮瓣血液循環(huán)，受區(qū)皮瓣關(guān)閉傷口后皮下置膠片引流。

對(duì)照組：前期操作同觀察組。依據(jù)創(chuàng)面的部位、大小在手背部設(shè)計(jì)蒂島狀皮瓣，分離掌背動(dòng)脈并保留0.8cm，后妥善結(jié)扎；分離皮瓣蒂部至蹼緣近側(cè)1.5cm，并以此為皮瓣旋轉(zhuǎn)的圓心，將皮瓣覆蓋于手指皮膚缺損處，妥善縫合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組患者創(chuàng)面愈合情況、手指及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、患者情緒變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1）創(chuàng)面愈合情況：包括供區(qū)皮膚結(jié)痂時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、手指愈合美觀等級(jí)。手指愈合美觀等級(jí)包括Ⅰ級(jí)（創(chuàng)面愈合良好，美觀度高，未有感染及并發(fā)癥）、Ⅱ級(jí)（傷口愈合一般，美觀度一般，感染達(dá)到瘢痕組織修復(fù)）、Ⅲ級(jí)（創(chuàng)面愈合較差，美觀度差，有感染及并發(fā)癥）。

2）手指及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[2]：包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度和指腹感覺(jué)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括遠(yuǎn)側(cè)指間和近側(cè)指間，從完全不靈活（0分）至非常靈活（100分）進(jìn)行測(cè)評(píng)，分?jǐn)?shù)越高，靈活程度越好。指腹感覺(jué)包括S4（感覺(jué)功能完全恢復(fù)）、S3+（淺表痛覺(jué)觸覺(jué)基本恢復(fù)）、S3（兩點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)）。

3）患者情緒變化情況：采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）及漢密爾頓焦慮評(píng)價(jià)量表（HAMA）對(duì)患者情緒變化情況進(jìn)行評(píng)定。NRS評(píng)分是將數(shù)字標(biāo)尺上0至10分別作刻度線得出11個(gè)點(diǎn)，患者依據(jù)疼痛感強(qiáng)弱標(biāo)注出疼痛等級(jí)，0為無(wú)痛，10為劇痛，數(shù)字越大，痛感越強(qiáng)。HAMA評(píng)分是患者采用0到4分的5級(jí)評(píng)分法，對(duì)焦慮、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知等14各維度的個(gè)人焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，從無(wú)癥狀（0分）至極重（4分），總分56分，評(píng)分越高，焦慮程度越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者創(chuàng)面愈合情況

與對(duì)照組相比，觀察組供區(qū)結(jié)痂時(shí)間與愈合時(shí)間顯著縮短（P＜ 0.01），同時(shí)觀察組愈合美觀等級(jí)Ⅰ級(jí)的人數(shù)較對(duì)照組明顯更多（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

組別 例數(shù) 供區(qū)結(jié)痂時(shí)間（d） 愈合時(shí)間（d）愈合美觀等級(jí)Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)觀察組 3311.29±2.31 25 7 1對(duì)照組 33 7.14±1.37 20.32±4.06 15 13 5 t/χ2 12.268 11.105 6.346 2.583 1.650 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 13.53±2.66

表1 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2變化情況 n=36，（）

表1 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2變化情況 n=36，（）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（分） 指腹感覺(jué)遠(yuǎn)側(cè)指間 近側(cè)指間 S4 S3+ S3觀察組 3383.17±8.25 27 5 1對(duì)照組 33 64.39±8.54 69.49±8.81 17 10 6 t/χ2 3.455 6.511 6.818 2.157 2.557 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05 ＞ 0.05 57.43±7.81

表3 兩組患者情緒變化比較（，分）

表3 兩組患者情緒變化比較（，分）

組別 例數(shù) 時(shí)間 NRS評(píng)分 HAMA評(píng)分觀察組 33 治療前12.52±2.17*對(duì)照組 33 治療前28.21±4.94治療后7.25±0.85 2.31±0.33*27.95±4.85治療后7.21±0.81 4.01±0.57*22.14±3.53*

2.2 手指及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組較對(duì)照組手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及指腹感覺(jué)S4顯著提高（P＜ 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 患者情緒變化情況

觀察組治療后NRS評(píng)分和HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)

治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)皮瓣色澤暗1例，起水皰1例，腫脹淤紫1例；觀察組出現(xiàn)皮瓣色澤暗1例。與對(duì)照組[9.1%（3/33）]相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.0%（1/33），差異具無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.266，P＞0.05）。

3 討 論

由外傷引起的手指皮膚缺損在外科中十分常見(jiàn)，手部骨、皮膚、組織的損傷會(huì)誘發(fā)更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者四肢功能[3]。皮瓣能夠非常好的適應(yīng)移植修復(fù)的操作，其自身具有血液供應(yīng)能力和活性皮膚組織，在手指皮膚缺損的治療方面，臨床多采用皮瓣修復(fù)手術(shù)，包括鄰指皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、交臂皮瓣等，手術(shù)具有治療迅速、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但不可否認(rèn)，受不同種類(lèi)皮瓣質(zhì)地的影響，多數(shù)術(shù)式都需二次手術(shù)進(jìn)行修飾，同時(shí)影響術(shù)后的手指功能鍛煉[4-6]。例如，手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣是目前使用最廣泛的手指皮膚缺損修復(fù)皮瓣類(lèi)型，此皮瓣取材方便但應(yīng)用局限性大，該部位的皮膚軟組織結(jié)構(gòu)薄弱，修復(fù)能力不佳，不利于手背部皮膚合并多種缺損患者的恢復(fù)[7]。

隨著人們對(duì)修復(fù)功能和美觀要求的提高，Katsaros等[8]研究人員提出了應(yīng)用臂外側(cè)穿支皮瓣的方法。該方法中用橈側(cè)副動(dòng)脈后支發(fā)出的穿支血管作為臂外側(cè)穿支的主要來(lái)源，這是因?yàn)楸弁鈧?cè)的皮瓣質(zhì)地和營(yíng)養(yǎng)血管較優(yōu)，具備供區(qū)的理想條件，同時(shí)，與肱深動(dòng)脈的穿支相比，橈側(cè)副動(dòng)脈后支的穿支蒂部更長(zhǎng)、管徑更粗，具有很好的解剖學(xué)依據(jù)[9-11]。臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)具有設(shè)計(jì)靈活、不影響主干血管、精度高的特點(diǎn)。術(shù)后前臂供區(qū)的縫合區(qū)僅有一條線性縫合，受區(qū)不增加多余刀口，最大限度地減少創(chuàng)傷和瘢痕，精確修復(fù)避免臃腫，外觀好[12]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組供區(qū)結(jié)痂時(shí)間與愈合時(shí)間顯著縮短，觀察組愈合美觀等級(jí)Ⅰ級(jí)的人數(shù)較對(duì)照組明顯更多；說(shuō)明臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療有利于傷口快速恢復(fù)，在中小面積手指皮膚缺損的愈合美觀方面也具有一定優(yōu)勢(shì)。另外觀察組較對(duì)照組手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及指腹感覺(jué)S4顯著提高；表示中小面積手指損傷的患者采取臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療能改善關(guān)節(jié)的靈活度，以及指腹的感官恢復(fù)，減少手指功能損失給患者生活帶來(lái)的不便。同時(shí)觀察組治療后NRS評(píng)分和HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期，且不良反應(yīng)發(fā)生率低；提示采用臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療對(duì)緩解患者不良的心理狀態(tài)有很好的效果，可減輕患者疼痛感、減少焦慮感，樹(shù)立患者樂(lè)觀恢復(fù)的信心。

綜述所述，臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手指中小面積皮膚缺損具有較好的治療效果，患者創(chuàng)面愈合情況較好，功能恢復(fù)穩(wěn)定，對(duì)患者情緒影響小，較為安全，具有很好的應(yīng)用前景。