張棟 楊波 夏冬雪 常興華

【摘要】 目的：探討改良Moberg推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端指腹皮膚缺損。方法：采用改良Moberg島狀推進(jìn)皮瓣治療指端掌側(cè)缺損16例，平均隨訪8個(gè)月。對(duì)Moberg皮瓣的改良包括在皮瓣近端采用雙邊“Z”成形，遠(yuǎn)端克氏針牽引。游離皮瓣僅保留神經(jīng)血管蒂，內(nèi)含雙側(cè)指固有神經(jīng)和一側(cè)指固有血管，保留指背神經(jīng)的連續(xù)性。結(jié)果：皮瓣全部成活，在外觀、感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)功能等方面療效滿意，術(shù)后3月手指活動(dòng)TAM優(yōu)良率為83.3%（15/18），指端兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)到5 mm以內(nèi)。結(jié)論： 改良Moberg島狀推進(jìn)皮瓣進(jìn)一步增加了推進(jìn)距離，術(shù)后功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 組織缺損； 指腹； Moberg皮瓣

Repair of Soft Tissue Defect of Finger Pulp with Modified Moberg Flap/ZHANG Dong，YANG Bo，XIA Dong—xue，et al.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：113—114

【Abstract】 Objective：To report the result of modified Moberg flap for repair the defects of finger pulp.Method：From March 2005 to May 2007，16 cases（18 defective finger pulps） were cured with modified Moberg flap.Except one side of digital artery，the neurovascular bundles were reserved in the flap and turned into the pedicles with the dorsal digital nerves intact.Z epicanthoplasty was adopted at the proximal side of the flap，furthermore，the terminal side of the flap was tract by a Kirschner wire at the top of the finger tip.Result：The mean following—up was 8 months.All the flaps survived.The clinical results were satisfactory，including sensibility and joint activity.The excellent and good rate of TAM fingers activities was 15/18（83.3%），two—points discrimination were less than 5 mm within 3 months after operation.Conclusion：Repair of soft tissue defect of finger pulp with this kind of modified Moberg flap resulted in reliable curative effect，not only advancing more distance，but also keeping complications down.

【Key words】 Defect of soft tissue； Finger pulp； Moberg flap

Frist—authors address： Jinzhou District Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116100，China

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.076

目前Moberg推進(jìn)皮瓣在修復(fù)指腹軟組織創(chuàng)傷性缺損的臨床實(shí)踐中不斷被改進(jìn)，其修復(fù)效果有了極大的提高[1]，指端和指背側(cè)皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率不斷減低。但該皮瓣術(shù)中推進(jìn)距離有限和術(shù)后患指普遍存在指背感覺(jué)減退亟待有效方法解決[2]。2005年3月—2007年5月筆者進(jìn)一步改進(jìn)Moberg皮瓣，在增加推進(jìn)幅度和保留指背感覺(jué)方面效果理想，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手指指腹組織缺損急診手術(shù)16例18指，其中男12例14指，女4例4指。年齡17～45歲，平均（29±8）歲，右手13指，左手5指。6拇指，6中指，4食指，2環(huán)指。機(jī)器軋傷9例，刀具切割傷7例，所有病例指骨完整，甲床缺失不超1/4，指腹缺損近緣不超過(guò)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，缺損縱向長(zhǎng)度<3.0 cm。指骨骨外露8指，均在傷后3 h內(nèi)手術(shù)，于指根神經(jīng)阻滯麻醉下行改良Moberg島狀推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，上臂氣囊止血帶止血，銳性傷口開始于手指?jìng)?cè)方正中切開全層皮膚及皮下，皮瓣設(shè)計(jì)不需超過(guò)指蹼的掌屈紋水平。自指屈肌腱鞘淺層分離，帶入雙側(cè)指固有神經(jīng)和一側(cè)指固有血管，完全游離組織使之僅連于神經(jīng)血管蒂，形成島狀皮瓣。注意保留保護(hù)指神經(jīng)指背支，適當(dāng)游離指背支近端，保持其連續(xù)性。指近節(jié)水平近端設(shè)計(jì)“Z”字成形切口。屈曲傷指指間關(guān)節(jié)，直徑1.0 mm克氏針于指端甲下縱向穿入指骨并固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)與屈曲45°～65°。將克氏針針尾端卷成環(huán)狀，推進(jìn)皮瓣使之無(wú)張力下與創(chuàng)緣縫合。同時(shí)指端創(chuàng)緣殘余組織及皮瓣遠(yuǎn)端向克氏針處拉攏縫合，縫線穿入克氏針尾環(huán)內(nèi)相互成結(jié)，構(gòu)成新的指腹皮瓣遠(yuǎn)端，指端牽引皮瓣拉向遠(yuǎn)端。皮瓣近端雙“Z”字對(duì)偶三角皮瓣封閉創(chuàng)面并重建指間皮紋。術(shù)后鋁板輔助制動(dòng)，術(shù)后3周拆除縫線，拔除克氏針，解除固定，適度伸指鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪8個(gè)月，患者術(shù)后創(chuàng)面覆蓋充分，皮瓣血運(yùn)質(zhì)量佳。修復(fù)術(shù)后指端外形良好，感覺(jué)良好。指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)3.0 mm5指，4.0 mm11指，5.0 mm2指。指背無(wú)感覺(jué)喪失，2/18指指背感覺(jué)減退，兩點(diǎn)辨別覺(jué)大于6 mm，均在3月內(nèi)恢復(fù)至5 mm以內(nèi)，患者創(chuàng)口均在3周內(nèi)一期愈合，無(wú)明顯不耐寒及不耐磨現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，握力無(wú)明顯減小，無(wú)殘端神經(jīng)痛和骨外漏以及勾甲畸形等并發(fā)癥。手指TAM功能評(píng)價(jià)[3]：優(yōu)3指，良12指，中3指。

3 討論

隨著社會(huì)進(jìn)步，工業(yè)的發(fā)展。手外傷呈逐年增加。手外傷中以指端缺損居多。手指指端掌側(cè)缺損對(duì)手功能影響很大。因此，現(xiàn)代醫(yī)療中均應(yīng)力求保留傷指的絕對(duì)長(zhǎng)度，同時(shí)要求良好的感覺(jué)和軟組織覆蓋。1964年Moberg描述了拇指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣，以后不斷得到改進(jìn)，經(jīng)多年努力臨床應(yīng)用，現(xiàn)已成為修復(fù)指端缺損的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。相對(duì)于V—Y推進(jìn)皮瓣，Moberg島狀推進(jìn)皮瓣可提供更多的皮膚組織量，覆蓋更大的指腹缺損，而且指端飽滿，縮窄不明顯。

傳統(tǒng)的Moberg皮瓣的缺點(diǎn)顯而易見(jiàn)，除了存在指端和指背側(cè)皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)以外，主要依靠指間關(guān)節(jié)屈曲推進(jìn)，因此推進(jìn)范圍受到限制，修復(fù)缺損長(zhǎng)度難以超過(guò)1.5 cm。筆者借鑒了李忠哲等[4]的改進(jìn)方法，游離Moberg皮瓣使之形成島狀皮瓣，增進(jìn)了推進(jìn)范圍。另外進(jìn)一步的改進(jìn)包括：（1）皮瓣遠(yuǎn)端克氏針牽引，除有效制動(dòng)外，通過(guò)克氏針提供應(yīng)力，減少指端創(chuàng)口張力，有效拉攏指端殘余組織，消除骨外露及創(chuàng)面。同時(shí)，減少對(duì)甲床的縫合創(chuàng)傷，杜絕了術(shù)后鉤狀指甲等甲床畸形的發(fā)生。（2）皮瓣近端設(shè)計(jì)的雙“Z”字對(duì)偶三角皮瓣可使推進(jìn)距離延長(zhǎng)，同時(shí)改直線性切口為曲折線，減輕瘢痕攣縮所致的伸指受限和觸痛性或敏感性斷端神經(jīng)瘤的發(fā)生。本文16例18指治療樣本中，術(shù)后3月手指活動(dòng)TAM優(yōu)良率為83.3%（15/18），指端兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)到5 mm以內(nèi)，應(yīng)該說(shuō)效果理想。另外一點(diǎn)值得注意，接近掌指關(guān)節(jié)處分離皮瓣時(shí)要求在指背神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)的遠(yuǎn)端，保持指背神經(jīng)的連續(xù)性是有效保留術(shù)后指背感覺(jué)功能的關(guān)鍵。

指端軟組織創(chuàng)傷缺損，常伴有骨組織的裸露，修復(fù)方法不僅要考慮其功能的恢復(fù)，且要兼顧外形的美學(xué)效果。隨著顯微外科的發(fā)展，皮瓣移植被廣泛應(yīng)用于臨床[5]，各種小皮瓣在修復(fù)指端缺損中各有所長(zhǎng)[6]。局部帶神經(jīng)的皮瓣往往需要與指神經(jīng)斷端吻合[7—8]，而游離皮瓣的顯微外科修復(fù)技術(shù)要求較高.有一定風(fēng)險(xiǎn)，效果未必好[9]。因?yàn)镸oberg皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后感覺(jué)良好，且不再繼續(xù)損失傷指長(zhǎng)度，術(shù)后皮膚質(zhì)地、厚度、色澤與受區(qū)差異不大，外形飽滿，無(wú)實(shí)際供區(qū)需要修復(fù)，因此Moberg皮瓣推進(jìn)修復(fù)法較其他皮瓣具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。而且，改進(jìn)后的Moberg皮瓣推進(jìn)范圍超過(guò)2.5 cm以上，并發(fā)癥少，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，將在急診手術(shù)中被手外科醫(yī)師更加廣泛地采用。

參考文獻(xiàn)

[1] 田少斌，劉敏，杜張榮，等.皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損的臨床應(yīng)用分析[J].中華顯微外科雜志，2008，31（1）：137.

[2] Lassner F，Becker M，Berger A，et al.Sensory reconstruction of the fingertip.using the bilaterally innervated sensory cross—finger flap[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（3）：988—993.

[3] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[S].中華手外科雜志，2000，16（3）：130—135.

[4] 李忠哲，易傳軍，田光磊，等.改良Moberg島狀推進(jìn)皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚缺損及長(zhǎng)期療效分析[J].實(shí)用手外科雜志，2006， 20（1）：11—13.

[5] 龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等.顯微外科在手外科的應(yīng)用與進(jìn)展[J].中華顯微外科雜志，2009，32（3）：177—180.

[6] 鄭文忠，陳昆，蘇鴻君，等.手指近端微型島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損[J].中華顯微外科雜志，2009，32（3）：151—152.

[7] 齊偉亞，張旭陽(yáng)，朱輝，等.縫合指背神經(jīng)的指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指端缺損36例[J].實(shí)用手外科雜志，2011，25（4）：326—327.

[8] 滕國(guó)棟，丁小珩，湯海萍，等.拇指橈側(cè)指背神經(jīng)皮瓣修復(fù)手指背皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2003，17（3）：267.

[9] 馬亮，姚建民，丁晟，等.微型島狀皮瓣在手部創(chuàng)面修復(fù)的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2007，30（1）：62—63.

（收稿日期：2012—04—19） （本文編輯：李靜）