彭 錚，陳 陽，何 宇

（福州市皮膚病防治院整形美容外科，福建 福州，350025）

瘢痕是皮膚損傷后引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變，包括皮膚的外傷、切割傷、燒傷、皮膚感染、外科手術(shù)等。近年來，由于各種原因?qū)е碌囊馔馐鹿?，外傷后需要植皮手術(shù)或者腫瘤切除需要?jiǎng)?chuàng)面修復(fù)的患者逐漸增多。而且，隨著人們生活水平的改善，大多患者不僅僅只是要求重要?jiǎng)?chuàng)面修復(fù)，保證生命安全，還要求術(shù)后恢復(fù)滿意的外觀形態(tài)和功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有超過1200萬例皮膚裂傷，全世界每年大約有2.5億手術(shù)切口[1]，這些外傷或手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕有大約15%需要治療[2]。由于目前瘢痕發(fā)生機(jī)制尚未明確，研究表明真皮層細(xì)胞外基質(zhì)的異常堆積是增生性瘢痕形成的主要原因之一[3]。由于瘢痕發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性，目前尚不能很好地實(shí)現(xiàn)無瘢痕創(chuàng)面愈合的。臨床上常用的治療瘢痕方法有：壓力治療[4]、硅膠制品治療[5]、激光治療[6-8]、手術(shù)治療及藥物治療等[8-11]。壓力治療：目前仍是瘢痕預(yù)防和治療的重要方法之一[4]，但壓力療法的機(jī)制尚未明確。有研究認(rèn)為壓力引起皮膚毛細(xì)血管閉塞使得瘢痕組織缺氧，降低了疤痕組織的新陳代謝，導(dǎo)致膠原纖維的合成減少[12]。硅膠制品治療：有研究表明，其抗瘢痕機(jī)制可能與其封閉作用和水合作用有關(guān)[13]。激光治療：目前臨床上主要有脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、光動(dòng)力療法等。點(diǎn)陣激光是近十年來發(fā)展起來的，根據(jù)其原理分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種機(jī)制。有創(chuàng)技術(shù)主要用于凹凸不平或色素不均的瘢痕磨削治療，無創(chuàng)點(diǎn)陣激光主要用于磨削后瘢痕的微調(diào)技術(shù)。藥物治療：目前皮質(zhì)類固醇是臨床上二線治療措施，對(duì)局部控制瘢痕組織發(fā)生發(fā)展，特別是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有良好的療效。其機(jī)制可能與通過減輕瘢痕成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，抑制炎癥介質(zhì)等有關(guān)[14]。臨床上常用曲安奈德，可加入利多卡因稀釋后局部瘢痕內(nèi)注射，可減輕疼痛。手術(shù)治療：對(duì)于較嚴(yán)重的增生性瘢痕以及嚴(yán)重導(dǎo)致外觀及形態(tài)改變或功能障礙的瘢痕疙瘩，在征得患者理解及同意的基礎(chǔ)上，可予手術(shù)切除，術(shù)后可聯(lián)合激光、藥物、壓力治療等多種治療方法。目前常用的手術(shù)方法有切除瘢痕，解除功能障礙后，缺損創(chuàng)面予皮瓣修復(fù)，大面積缺損可選擇植皮手術(shù)。然而進(jìn)行植皮手術(shù)，取皮層次至少是真皮淺層，手術(shù)后增加了供皮區(qū)的創(chuàng)面，增加了新的瘢痕。有學(xué)者認(rèn)為，合理利用切除的瘢痕表皮組織，將其制成0.1-0.3mm3微粒皮回植于瘢痕切除創(chuàng)面，既不會(huì)形成新的創(chuàng)面，也無明顯瘢痕增生及色素沉著，但移植成活后其彈性、耐磨性及抗感染性較差[15]。因此，瘢痕的防治首先在于預(yù)防，植皮手術(shù)過程中，供皮區(qū)取皮幾乎是一道不可忽略的程序，隨之，創(chuàng)面瘢痕不可避免。此實(shí)驗(yàn)結(jié)合了激光療法中無創(chuàng)和點(diǎn)陣的理念，加上微粒皮回植之微創(chuàng)原則，設(shè)計(jì)制作微創(chuàng)點(diǎn)陣排列取皮器，制作動(dòng)物模型，觀察供皮區(qū)創(chuàng)面愈合及瘢痕發(fā)展情況。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物模型

隨機(jī)選取5只體重約2.0-2.5kg、雄性健康新西蘭大白兔（許可證號(hào)：SCXK(浙）2013-0006，合格證號(hào)：311620400008948），飼養(yǎng)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物房（使用許可證號(hào)為SYXK(浙)2015-0008，）一周，飼養(yǎng)環(huán)境：溫度范圍 20-25℃，相對(duì)濕度范圍 40-70%。

1.2 方 法

適應(yīng)性飼養(yǎng)一周后，選取背部為實(shí)驗(yàn)區(qū)域，備皮，分別在其背上畫出3cmX3cm方塊區(qū)域，每個(gè)區(qū)域間隔2cm以上。制作簡易微創(chuàng)點(diǎn)陣取皮器，將不同規(guī)格直徑的針頭（5號(hào)、7號(hào)、10號(hào)注射針頭）按不同間距點(diǎn)陣排列，規(guī)格如下：1號(hào)取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為500μm；2號(hào)取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為750μm；3號(hào)取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為1000μm。常規(guī)消毒后，將3種不同規(guī)格取皮器在實(shí)驗(yàn)區(qū)域進(jìn)行全層穿刺皮膚，取皮后實(shí)驗(yàn)區(qū)域消毒后覆蓋無菌敷料。分別在取皮后第1,2,4,8,12周觀察取皮區(qū)域瘢痕發(fā)展情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale, VSS）這是目前國際上較為通用的瘢痕評(píng)定方法[16]。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.81[6,16,17,18]。該量表主要從肉眼觀察瘢痕的色澤（Pigmentation）、厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔軟度（Pliability）4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[19]：色澤（Pigmentation）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：色澤較淺；2分：混合色澤；3分：色澤較深。厚度（Height）：0分：正常；1分：＜1mm；2分：1-2mm；3分：2-4mm；4分：＞4mm。血管分布（Vascularity）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：膚色偏粉紅；2分：膚色偏紅；3分：膚色呈紫色。柔軟度（Pliability）：0分：正常；1分：柔軟（在最少阻力下皮膚能變形）；2分：柔順（在壓力下能變形）；3分：硬的（不能變形，移動(dòng)成塊狀，對(duì)壓力有阻力）；4分：彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮）；5分：攣縮（瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘廢與扭曲）。量表總分15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。VSS不需要借助特殊的設(shè)備，僅依靠測試者的肉眼觀察和徒手觸診對(duì)增生性瘢痕從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行測定，具有操作簡單內(nèi)容較全面的特點(diǎn)。

圖1 取皮器初始模型

圖2 取皮器穿刺皮膚全層

1.3.2 顯微鏡下病理組織學(xué)觀察 分別在取皮后第1,2,4,8,12周5個(gè)時(shí)間點(diǎn)切取實(shí)驗(yàn)區(qū)域皮膚組織，在顯微鏡下觀察瘢痕病理學(xué)組織變化。

2 結(jié) 果

2.1 溫哥華量表（VSS）評(píng)估

取皮后第1周：肉眼觀察5只大白兔背上15個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，創(chuàng)面針孔迅速愈合，皮膚色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區(qū)較柔軟,按溫哥華量表評(píng)分，3組15個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評(píng)分均為0分。取皮后第2周：肉眼觀察15個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，取皮區(qū)外觀色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區(qū)較柔軟,按溫哥華量表評(píng)分，3組15個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評(píng)分均為0分，肉眼上觀察與第1周無明顯差別。取皮后第4周：15個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域創(chuàng)面外觀色澤、厚度、血管分布、柔軟度與第2周無明顯變化。取皮后第8周：15個(gè)實(shí)驗(yàn)取皮區(qū)肉眼觀察皮膚組織外觀與觸感較之前無明顯改變，按溫哥華量表評(píng)分均為0分。取皮后第12周：5只新西蘭大白兔背上15個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮區(qū)創(chuàng)面完全愈合，肉眼未見瘢痕組織殘留，按溫哥華量表評(píng)分均為0分。

2.2 病理組織學(xué)觀察

分別于第1,2,4,8,12周5個(gè)時(shí)間點(diǎn)在各個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮膚組織在顯微鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)觀察，各標(biāo)本均未見明顯增生瘢痕組織。

下圖均為HE染色（X100倍）鏡下觀察，見圖3

三種不同規(guī)格取皮器對(duì)于大白兔背上15個(gè)實(shí)驗(yàn)取皮區(qū)進(jìn)行取皮，觀察取皮后1,2,4,8,12周5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，取皮區(qū)創(chuàng)面瘢痕愈合良好。三種取皮器規(guī)格不同，但作用于實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮后創(chuàng)面愈合結(jié)果相同，均實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面無瘢痕愈合，且三種取皮器效果無明顯差別。

圖3 三種取皮器第1,2,4,8,12周在各個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮膚組織病理組織表現(xiàn)(HE染色，×100倍)

3 討 論

瘢痕的形成是創(chuàng)傷修復(fù)的重要病理生理過程[20]，但瘢痕生長超過一定的限度，即可引起包括外觀損害、功能障礙等問題，臨床可表現(xiàn)為紅腫、瘙癢、疼痛，甚至破潰、感染等，長時(shí)間將導(dǎo)致患者自卑、抑郁等精神問題[21]。目前瘢痕主要分為生理性瘢痕和病理性瘢痕。生理性瘢痕主要為無不適、不影響美觀、無功能障礙、不需要治療的瘢痕，一般累及表皮或真皮淺層，皮膚表面粗糙或有色素變化，局部平坦、柔軟，隨著時(shí)間的推移，瘢痕將逐漸變得不明顯。病理性瘢痕主要包括增生性疤痕、萎縮性瘢痕和瘢痕疙瘩。增生性瘢痕為皮膚損傷后結(jié)締組織增生，瘢痕組織高起于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。通常由于外傷縫合時(shí)對(duì)位不良、皮膚治療過度、皮膚擦傷過深、痤瘡等造成。一般損傷累及真皮深層，病變不超過損傷區(qū)以外。早期有毛細(xì)血管充血，表面偏紅、潮紅或紫色，出現(xiàn)瘙癢或疼痛，有輕微壓痛，甚至因搔抓引起表面破潰，于環(huán)境溫度增高、情緒激動(dòng)、進(jìn)食辛辣刺激食物時(shí)加重。增生性瘢痕往往遷延數(shù)月或幾年以后，才漸漸發(fā)生退行性變化，癥狀逐漸消失，瘢痕變軟變平坦。萎縮性瘢痕一般損傷較重，累及皮膚全層及皮下脂肪組織，為皮膚損傷后結(jié)締組織修復(fù)不良引起。病因多為放射治療后、同位素敷貼、燒傷、瘢痕內(nèi)局部注射藥物過深等引起。主要表現(xiàn)為局部組織變薄，瘢痕堅(jiān)硬、平坦或略高于皮膚表面，與皮下深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)等緊密黏連。瘢痕局部血運(yùn)較差，呈淡紅色或白色，表面可見色素沉著或呈花斑狀，表皮極薄無彈性，不能耐受外力摩擦和負(fù)重，容易破潰、經(jīng)久不愈而形成慢性潰瘍，晚期有可能發(fā)生惡變。瘢痕疙瘩是瘢痕的一種特殊類型，主要與個(gè)體差異性有關(guān)。它是皮膚損傷后機(jī)體組織過度增生所引起的一種類良性腫瘤樣反應(yīng)?；颊咭话憔哂旭：垠w質(zhì)，傷口感染、燒傷、異物和某些炎癥性皮膚病如痤瘡、毛囊炎、化膿性汗腺炎等。瘢痕疙瘩一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚，超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，觸之較硬，彈性差，局部有瘙癢或疼痛，表面呈粉色或紫紅色，搔抓后可迅速增大，晚期多為白色，質(zhì)地較硬，可表現(xiàn)為色素沉著，與周圍皮膚有明顯的界限。瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物，是燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3]。因此瘢痕是目前醫(yī)學(xué)研究中的一個(gè)重要領(lǐng)域，特別是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其防治措施仍是熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一[5]。目前臨床上聯(lián)合多種治療方法，對(duì)瘢痕具有一定的療效。因此，可利用手術(shù)治療中微粒皮回植之微創(chuàng)的概念，再結(jié)合點(diǎn)陣激光放射器的設(shè)計(jì)理念，將不同規(guī)格針頭排列成點(diǎn)陣模式，結(jié)合微創(chuàng)原則，選擇針頭外徑500μm、750μm、1000μm，制作成簡易之取皮器，作用于動(dòng)物皮膚組織上，實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)創(chuàng)面無瘢痕愈合。但此設(shè)計(jì)制作取皮器取皮微柱直徑與間距均較小，精確設(shè)備不易制作，因此可以在微創(chuàng)原則的基礎(chǔ)上考慮進(jìn)一步擴(kuò)大或改變?nèi)∑の⒅睆交蜷g距，觀察微創(chuàng)點(diǎn)陣取皮實(shí)現(xiàn)無瘢痕愈合的最大取皮微柱直徑及間距。

綜上所述，今設(shè)計(jì)此種微創(chuàng)點(diǎn)陣簡易取皮器用于此瘢痕實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)現(xiàn)了供皮區(qū)實(shí)驗(yàn)區(qū)域無瘢痕愈合，該取皮器創(chuàng)作之理念為臨床上實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面無瘢痕愈合的理想提供了設(shè)備基礎(chǔ)，特別是對(duì)燒傷、創(chuàng)傷和整形修復(fù)學(xué)科具有一定的臨床實(shí)用意義。