鐘三宇，范親敏

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，福建福州350122；2.福建師范大學(xué)數(shù)學(xué)與信息學(xué)院，福建福州350117)

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”的目標(biāo)任務(wù)[1]。黨的十九大報(bào)告指出，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)[2]。然而，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等不同類(lèi)別、不同層級(jí)構(gòu)成，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅目標(biāo)定位不同，而且在醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)水平上也存有差別，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、一床難求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的怪象。為此，筆者從分級(jí)診療視角，探討家庭醫(yī)生簽約長(zhǎng)效機(jī)制的落實(shí)路徑。

一、分級(jí)診療視域下家庭醫(yī)生簽約的功能定位與實(shí)施現(xiàn)狀

分級(jí)診療是緩解我國(guó)“看病難、看病貴”醫(yī)療現(xiàn)狀的重要措施，也是落實(shí)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”醫(yī)改目標(biāo)的重要保證。然而要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)，形成良好就醫(yī)秩序，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診功能是重中之重。目前，基層首診目標(biāo)實(shí)現(xiàn)不理想的背景原因主要有兩方面：一方面,隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性病、常見(jiàn)病逐漸增加，而這些疾病的治療不僅需要良好的治療方案，更需要進(jìn)行長(zhǎng)期的、連續(xù)性的、個(gè)性化的指導(dǎo)與服務(wù)。另一方面，隨著人民生活水平的提高、生命期望值的增加，又產(chǎn)生了“高健康需求”和“低醫(yī)療常識(shí)”之間的矛盾，出現(xiàn)患者病急亂投醫(yī)、涌向大醫(yī)院的現(xiàn)象，而解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵在于推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。通過(guò)簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生借助自身的全科服務(wù)能力幫助患者選擇適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)3種角色功能：一是提供首診的篩選醫(yī)療服務(wù)，察看病情是否需要向上轉(zhuǎn)診；二是提供轉(zhuǎn)診醫(yī)療幫助，通過(guò)手中的“預(yù)留號(hào)”幫助患者預(yù)約專(zhuān)家醫(yī)生；三是預(yù)防與治療相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)慢性病、多發(fā)病進(jìn)行一對(duì)一的健康管理和長(zhǎng)期診療。正是通過(guò)家庭醫(yī)生這種“守門(mén)人”和“傳遞員”角色的發(fā)揮，幫助理順和規(guī)范就醫(yī)順序，滿足患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

分級(jí)診療視角下的家庭醫(yī)生簽約，應(yīng)當(dāng)以全科醫(yī)生為主體、社區(qū)為范圍、家庭為單位和全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)家庭醫(yī)生與居民簽訂合同的形式，由家庭醫(yī)生為簽約居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)[3]。目前，國(guó)外有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制度，他們通過(guò)與居民簽約、實(shí)行首診制度、按照人頭預(yù)付服務(wù)經(jīng)費(fèi)等方式，成為服務(wù)對(duì)象健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的“雙重守門(mén)人”，規(guī)范了衛(wèi)生資源的合理利用，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用，大幅地改善了全民健康狀況，滿足居民的個(gè)性化健康需求[4]。近年來(lái)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)已經(jīng)得到了普遍認(rèn)同，北京、上海、廈門(mén)、鎮(zhèn)江等部分發(fā)達(dá)地區(qū)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中深化家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的試點(diǎn)工作，取得了可喜的成績(jī)。如鎮(zhèn)江市開(kāi)展以慢性病為突破口的家庭醫(yī)生簽約制以來(lái)，高血壓、糖尿病等慢性疾病得到遏制，居民的健康水平得到普遍提升；2011年—2015年，鎮(zhèn)江市18歲以上居民的患病率由35.30%下降到26.93%，呈逐年下降的趨勢(shì)[5]。廈門(mén)市家庭醫(yī)生服務(wù)的調(diào)查顯示，截至2017年1月31日，家庭醫(yī)生簽約戶籍人群覆蓋率達(dá)22.86%，簽約家庭26萬(wàn)戶，家庭覆蓋率38%；居民簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診意愿達(dá)91%，簽約居民對(duì)簽約機(jī)構(gòu)的總體滿意度達(dá)92%[6]。2016年國(guó)家醫(yī)改辦等六部委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))提出，到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋[7]。家庭醫(yī)生簽約的全覆蓋并不意味著為居民提供醫(yī)療服務(wù)和管理服務(wù)目的的實(shí)現(xiàn)，唯有發(fā)揮其長(zhǎng)效機(jī)制才能更好地促進(jìn)我國(guó)基本衛(wèi)生健康保障制度的實(shí)現(xiàn)。

二、制約分級(jí)診療中家庭醫(yī)生簽約長(zhǎng)效機(jī)制的現(xiàn)實(shí)因素

(一)家庭醫(yī)生數(shù)量和素質(zhì)有待提高

一支素質(zhì)精良的家庭醫(yī)生隊(duì)伍是落實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度的前提和基礎(chǔ)[8]。而作為家庭醫(yī)生隊(duì)伍重要組成部分的全科醫(yī)生的數(shù)量和素質(zhì)存在不足。根據(jù)2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒，2016年末衛(wèi)生人員總數(shù)中，衛(wèi)生技術(shù)人員845.4萬(wàn)人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員100.0萬(wàn)人，其他技術(shù)人員42.6萬(wàn)人，管理人員48.3萬(wàn)人，工勤技能人員80.9萬(wàn)人。衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師319.1萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士350.7萬(wàn)人。每萬(wàn)人口全科醫(yī)生1.51人，每萬(wàn)人口專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員6.31人[9]。按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》確定的工作目標(biāo)，到2020年城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生，我國(guó)至少應(yīng)配備30多萬(wàn)名全科醫(yī)生，當(dāng)下我國(guó)全科醫(yī)生的缺口仍然較大。以上海長(zhǎng)寧區(qū)為例，該區(qū)作為較早開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)，其家庭醫(yī)生的數(shù)量仍然不足，其家庭醫(yī)生需求量至少為182名，但是實(shí)際人數(shù)只有140余名[10]。

家庭醫(yī)生作為對(duì)社區(qū)居民提供首診篩查、防治結(jié)合、健康管理的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，其診療服務(wù)能力和綜合溝通能力要求較高。目前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)生普遍存在著職稱偏低、學(xué)歷偏低、年齡偏高的“一高二低”現(xiàn)象，這不僅減弱了患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信心，也嚴(yán)重制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和分級(jí)診療制度的有效落實(shí)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中，中級(jí)以上職稱的僅占24.8%，90.2%為初級(jí)以下職稱[11]。

(二)家庭醫(yī)生績(jī)效管理和激勵(lì)機(jī)制有待完善

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績(jī)效考核應(yīng)當(dāng)以服務(wù)的質(zhì)量和產(chǎn)生的社會(huì)效益為重點(diǎn)。但是，我國(guó)醫(yī)療管理部門(mén)在家庭醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)上主要看中簽約的數(shù)量，缺乏對(duì)服務(wù)質(zhì)量方面的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，使得現(xiàn)有的評(píng)估指標(biāo)體系不完善。在這種機(jī)制下家庭醫(yī)生往往為了追求簽約的數(shù)量而忽視了質(zhì)量。在缺乏相關(guān)制度約束的前提下，這不僅損害了已簽約居民的利益，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看其做法不利于家庭醫(yī)生簽約制度的可持續(xù)發(fā)展。四川省試點(diǎn)地區(qū)的調(diào)查顯示，部分區(qū)縣政府或衛(wèi)生行政部門(mén)未能根據(jù)各地的具體情況制定考核指標(biāo)，造成考核指標(biāo)要求過(guò)高，使得部分機(jī)構(gòu)以“滲水”的形式來(lái)完成指標(biāo)[12]。

在家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制方面，我國(guó)的普遍做法是在績(jī)效工資中留出部分用于家庭醫(yī)生的專(zhuān)項(xiàng)考核，在資金分到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)后，再根據(jù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員的數(shù)量進(jìn)行分發(fā)，使得家庭醫(yī)生獲得的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)薪資較少，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)作用不明顯，特別是對(duì)于在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)了主要作用的隊(duì)員更是不公平。

(三)家庭醫(yī)生簽約中的法律規(guī)定不明晰

家庭醫(yī)生簽約是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、建立分級(jí)診療制度的重要內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)納入到法治化的運(yùn)行軌道。然而，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中規(guī)定不明晰，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利義務(wù)以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏相應(yīng)規(guī)定。家庭醫(yī)生社區(qū)上門(mén)服務(wù)在相關(guān)法規(guī)中還沒(méi)有明確的規(guī)定，因此上門(mén)服務(wù)是否合法，在上門(mén)服務(wù)中產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛如何解決都無(wú)法可依，上門(mén)服務(wù)存在法律風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同缺乏有效履約保證。目前，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)不少，而且參與簽約的居民也不少，可是卻難以在全國(guó)范圍內(nèi)掀起改革的熱潮，其中一個(gè)重要原因是家庭醫(yī)生與居民之間的簽約是“軟簽約”，雖然雙方簽訂了協(xié)議，可是對(duì)于協(xié)議內(nèi)容的履行，沒(méi)有有效的約束機(jī)制，簽約內(nèi)容對(duì)于居民缺乏約束力。服務(wù)合同內(nèi)容也僅規(guī)定了簽約服務(wù)的主體、基本原則、項(xiàng)目、合約期限、雙方簽名蓋章等基礎(chǔ)性內(nèi)容，對(duì)于簽約居民而言，雖明確了可選擇的項(xiàng)目，可是對(duì)于服務(wù)次數(shù)、具體時(shí)間、雙方的權(quán)利義務(wù)并不明晰。

(四)家庭醫(yī)生簽約配套政策不完善

現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)高度復(fù)雜的社會(huì)，各種社會(huì)問(wèn)題處于相互聯(lián)系、相互影響當(dāng)中。因此，以解決社會(huì)問(wèn)題為目的的政府公共政策也應(yīng)當(dāng)采取縱橫交錯(cuò)、相互配合的“政策組合拳”。

當(dāng)前，家庭醫(yī)生簽約作為一項(xiàng)觸及多方利益的改革措施還存在一些不完善之處。主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)：一是缺乏改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件強(qiáng)有力的政策支持。我國(guó)衛(wèi)生資源80%集中在城市，城市衛(wèi)生資源80%集中在三級(jí)醫(yī)院[13]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備和資源都不完善，即使有合格的全科醫(yī)生，也因?yàn)獒t(yī)療資源過(guò)于薄弱而無(wú)法開(kāi)展較為全面的診療服務(wù)。許多慢性病人在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療后轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，可是在現(xiàn)有的基本藥物制度中卻因?yàn)樗幤犯簧隙鵁o(wú)法進(jìn)行必要的繼續(xù)治療，且現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)條件、醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面也存在不足，使得雙向轉(zhuǎn)診難以落實(shí)。二是醫(yī)保政策尚不完善。我國(guó)全民醫(yī)保體系的構(gòu)建雖然緩解了公眾看病貴的問(wèn)題，但在一定程度上也是基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益孱弱的誘因之一。我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度僅對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行了制度性的規(guī)定，倡導(dǎo)的是參保人員的就醫(yī)選擇權(quán)，正是這種自由選擇，“用腳投票”，使得對(duì)患者的就醫(yī)行為沒(méi)有硬性的制度約束[14]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)的情況下，隨著居民收入水平的提高，僅通過(guò)醫(yī)保差別報(bào)銷(xiāo)比例，無(wú)法有效地引導(dǎo)患者自由流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),從而阻礙了家庭醫(yī)生簽約制度的發(fā)展。

三、國(guó)外家庭醫(yī)生簽約長(zhǎng)效機(jī)制的比較分析

家庭醫(yī)生簽約制度肇始于19世紀(jì)初的英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系改革中所確立的全科醫(yī)生，后擴(kuò)展到美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、古巴、澳大利亞、比利時(shí)等50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)[15]。雖然各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有所不同，家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制也存有差異，但家庭醫(yī)生制度在基層首診和雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)揮了重要的作用。通過(guò)比較，筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)外在簽約服務(wù)、醫(yī)生首診、付費(fèi)方式、全科醫(yī)生培養(yǎng)等方面對(duì)家庭醫(yī)生簽約長(zhǎng)效機(jī)制具有借鑒意義(表1)。

綜觀國(guó)外家庭醫(yī)生簽約制度發(fā)展的做法與成功經(jīng)驗(yàn)，可以將其歸納為以下4點(diǎn)：一是在完善的醫(yī)療服務(wù)體系下，家庭醫(yī)生一般都通過(guò)簽約機(jī)制與居民建立服務(wù)關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)簽約居民進(jìn)行疾病預(yù)防、診斷、保健等。二是在簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立了家庭醫(yī)生首診制度，有效地實(shí)現(xiàn)了患者的分級(jí)診療。三是普遍開(kāi)展了與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相掛鉤的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，家庭醫(yī)生的收入得到保障，也激勵(lì)了他們開(kāi)展簽約服務(wù)的熱情。四是完善了家庭醫(yī)生教育和培養(yǎng)模式，保證簽約隊(duì)伍的素質(zhì)精良，以獲得簽約居民的首診信心。

四、分級(jí)診療視域下家庭醫(yī)生簽約的落實(shí)路徑

(一)嚴(yán)格準(zhǔn)入與培訓(xùn)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)

在分級(jí)診療的視角下，家庭醫(yī)生是以了解簽約居民健康狀況，并利用自身的醫(yī)療技能為其提供連續(xù)的、全面的、個(gè)性化服務(wù)的全科醫(yī)生。因此，家庭醫(yī)生必須是擁有系統(tǒng)、全面、高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

1.完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)教育模式，嚴(yán)格家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入機(jī)制。家庭醫(yī)生的素質(zhì)直接關(guān)系到簽約居民對(duì)簽約制度的信任，也直接關(guān)系到簽約居民的身體健康。作為居民健康“守門(mén)人”的家庭醫(yī)生隊(duì)伍應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的人才培養(yǎng)模式。為此，2018年國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于改革和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)中提出，要建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，筆者將其歸納為兩個(gè)方面：一是醫(yī)教協(xié)同，提高全科醫(yī)生教學(xué)培養(yǎng)質(zhì)量。通過(guò)優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)學(xué)科課程設(shè)置、建設(shè)規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐基地、增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍、實(shí)行農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生免費(fèi)培養(yǎng)等，改革全科醫(yī)學(xué)教育模式，提高全科醫(yī)生素質(zhì)與能力。二是實(shí)踐提升，完善全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體系，通過(guò)“一深化、二掛鉤”，構(gòu)建全科醫(yī)生繼續(xù)教育常態(tài)機(jī)制。“一深化”指繼續(xù)深化數(shù)字化、遠(yuǎn)程繼續(xù)教育；“二掛鉤”指全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)招收規(guī)模掛鉤培訓(xùn)基地考核，農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)掛鉤全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[20]。筆者認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格家庭醫(yī)生準(zhǔn)入制度，制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)統(tǒng)一的全科醫(yī)生隊(duì)伍選拔考試來(lái)保障全科醫(yī)生的質(zhì)量。

表1 國(guó)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[16-19]

2.加強(qiáng)家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊(duì)建設(shè)。構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心，包括全科護(hù)士、健康管理師等在內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，在分級(jí)診療試行醫(yī)療聯(lián)合體的背景下，為提高基層家庭醫(yī)生隊(duì)伍的業(yè)務(wù)能力，可以進(jìn)一步推廣“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”、對(duì)口支援、雙向交流、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，搭建專(zhuān)業(yè)醫(yī)生與全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)溝通平臺(tái)，通過(guò)“傳幫帶”的形式，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的成長(zhǎng)[21]。

(二)加強(qiáng)績(jī)效考核激勵(lì)，提高基層執(zhí)業(yè)吸引力

績(jī)效激勵(lì)措施是吸引醫(yī)療衛(wèi)生人才、穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍的重要保證，因此，在分級(jí)診療強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)背景下，應(yīng)當(dāng)盡早制定和完善我國(guó)現(xiàn)有的家庭醫(yī)生考核和激勵(lì)評(píng)價(jià)體系，通過(guò)外在激勵(lì)的作用，為基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展留住人才。

1.在收入分配機(jī)制層面，完善家庭醫(yī)生績(jī)效工資制度。家庭醫(yī)生制度建立初期，應(yīng)在收入分配上加大對(duì)家庭醫(yī)生的政策傾斜，這是確保家庭醫(yī)生制度得以順利開(kāi)展和家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)前提和重要保證?！兑庖?jiàn)》中明確提出應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)療人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，在核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量的前提下，提高全科醫(yī)生工資水平，對(duì)經(jīng)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的全科醫(yī)生，甚至給予進(jìn)一步傾斜，探索在基層績(jī)效工資分配中設(shè)立全科醫(yī)生津貼。同時(shí)，明確簽約服務(wù)費(fèi)作為簽約醫(yī)生薪酬分配的收入來(lái)源之一?！兑庖?jiàn)》還指出，要將服務(wù)對(duì)象健康狀況及居民滿意度與簽約服務(wù)質(zhì)量考核和簽約團(tuán)隊(duì)收入分配掛鉤，這既兼顧家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)與量的結(jié)合，又注重長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和近期產(chǎn)出的綜合，從而提高收入分配，引導(dǎo)和激勵(lì)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)生進(jìn)入基層首診[22]。

2.在綜合激勵(lì)政策層面，形成家庭醫(yī)生政策扶持機(jī)制。由于家庭醫(yī)生工作環(huán)境的特殊性，應(yīng)在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)、崗位聘用等方面給予政策傾斜，通過(guò)拓展家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景來(lái)激發(fā)其全身心投入基層衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。如在職稱晉升方面，要加強(qiáng)家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，進(jìn)行國(guó)內(nèi)外交流，對(duì)成績(jī)突出的家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)給予表彰表?yè)P(yáng)，考核不合格的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)受到相應(yīng)的懲戒，形成獎(jiǎng)懲機(jī)制，增強(qiáng)家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感；還可將簽約居民數(shù)量、接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等作為家庭醫(yī)生職稱評(píng)審的重要依據(jù)，從而使家庭醫(yī)生能夠潛心家庭簽約服務(wù)，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

(三)優(yōu)化簽約服務(wù)的內(nèi)涵，確保簽約合同有效履行

家庭醫(yī)生服務(wù)合同是醫(yī)療服務(wù)合同的一種，通常認(rèn)為它屬于無(wú)名、非典型合同。化解家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)簽約合同履行效力，應(yīng)從簽約合同的性質(zhì)及內(nèi)容入手。

1.明確簽約合同性質(zhì)與內(nèi)涵，增強(qiáng)簽約服務(wù)的吸引力。醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)乎患者的生命健康，與其他民事合同有著較大不同，存在強(qiáng)制締結(jié)性和高風(fēng)險(xiǎn)性并存、不對(duì)稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼?zhèn)涞忍厥庑訹23]。由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同的重要性與高風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)從法律的角度尋求制定全面規(guī)范的合同范本，優(yōu)化合同內(nèi)容，包括雙方的權(quán)利義務(wù)、合同履行及違約責(zé)任等，使家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書(shū)更具操作性。同時(shí)，由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同具有民事合同性質(zhì)，因而，其也就自然地?fù)碛忻袷潞贤非蟮暮贤黧w平等、當(dāng)事人意思自治的原則，使得居民在決定是否簽約、與誰(shuí)簽約、簽?zāi)男﹥?nèi)容等方面擁有絕對(duì)的自主決定權(quán)，從而增強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)簽約居民的吸引力，促進(jìn)更好地落實(shí)基層首診的分級(jí)診療制度。

2.優(yōu)化簽約主體權(quán)責(zé)關(guān)系，確保簽約合同的履行力。權(quán)利義務(wù)是民事合同的核心內(nèi)容，是確保合同有效履行的切實(shí)保證。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同中，作為主體的簽約服務(wù)居民與家庭醫(yī)生應(yīng)明確雙方權(quán)責(zé)關(guān)系，細(xì)化簽約雙方權(quán)責(zé)范圍，從而確保簽約合同的有效履行。筆者認(rèn)為，簽約合同應(yīng)當(dāng)從3個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化：一是明確簽約居民的權(quán)利義務(wù)，保障簽約居民獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。只有簽約居民最重要的生命健康權(quán)、知情權(quán)等得到保障，其醫(yī)療和基本公共服務(wù)方能得到滿足。因此，對(duì)于簽約居民而言，應(yīng)將每一項(xiàng)權(quán)利都在合同中具體寫(xiě)明，使權(quán)利的落實(shí)切實(shí)可行，而簽約居民在享受全面醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。二是劃清家庭醫(yī)生的責(zé)任范圍，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性。家庭醫(yī)生的責(zé)任范圍是指其在簽約服務(wù)合同中所享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。家庭醫(yī)生主要的權(quán)利就是獲取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以及獲得工作晉升的機(jī)會(huì)；其義務(wù)的核心在于為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，幫助簽約居民進(jìn)行健康管理。三是明確合同實(shí)際履行方式及違約責(zé)任。合同不可恣意，依法成立的合同受法律保護(hù)。因此，只有在合同中明確規(guī)定合同的履行方式及違約后果，才能督促合同當(dāng)事人遵從合同約定。比如簽約居民應(yīng)當(dāng)按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)、方式支付醫(yī)療費(fèi)用，若延期則喪失獲得醫(yī)療服務(wù)待遇，后果嚴(yán)重的違約行為可能還面臨再次簽約成本提高等其他懲罰。家庭醫(yī)生若在工作中不負(fù)責(zé)任、敷衍了事，則喪失獲得相應(yīng)勞動(dòng)報(bào)酬，甚至取消家庭醫(yī)生簽約資格。

(四)改革醫(yī)保支付方式，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約有效落實(shí)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，實(shí)現(xiàn)利益最大化是市場(chǎng)主體進(jìn)行市場(chǎng)行為的原生動(dòng)力。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)雖具有準(zhǔn)公共服務(wù)的性質(zhì)，但也離不開(kāi)利益最大化原則的調(diào)節(jié)。因此，醫(yī)保政策作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要外部激勵(lì)措施，關(guān)系著居民是否有能力、有意愿接受家庭醫(yī)生服務(wù)，也關(guān)系著家庭醫(yī)生從事簽約服務(wù)的積極性。因此，在改革醫(yī)保支付方式，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約落實(shí)方面，可采取以下兩種方式。

1.探索建立綜合付費(fèi)機(jī)制。醫(yī)療門(mén)診應(yīng)積極探索按人頭付費(fèi)為主，輔以項(xiàng)目付費(fèi)和病種付費(fèi)等綜合付費(fèi)機(jī)制。住院的患者在核定醫(yī)保總額預(yù)付、保證基本醫(yī)療基金的前提下，通過(guò)創(chuàng)新支付方式，探索按工作數(shù)量支付業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和按服務(wù)質(zhì)量支付績(jī)效工資的簽約醫(yī)生付費(fèi)機(jī)制，引導(dǎo)家庭醫(yī)生改進(jìn)自身醫(yī)療能力，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者基層首診的目標(biāo)。

2.創(chuàng)新醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。家庭醫(yī)生簽約長(zhǎng)效機(jī)制要充分發(fā)揮醫(yī)保的價(jià)格作用，加大向基層、預(yù)防與健康傾斜的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。分級(jí)診療視角下，要通過(guò)家庭醫(yī)生簽約制度實(shí)現(xiàn)基層首診的目標(biāo)，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)政策的有效性是重要的外力引導(dǎo)因素之一。因此，要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保支付方式，切實(shí)提高基層、預(yù)防與健康服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)比例，在充分考量社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥價(jià)格變化、疾病診療層次等因素的基礎(chǔ)上，建立報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)浮動(dòng)機(jī)制。如武漢市給予26項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目20%的價(jià)格優(yōu)惠，其中包括B超等輔助檢查以及針灸等中醫(yī)診療項(xiàng)目[24]，對(duì)經(jīng)基層轉(zhuǎn)診的患者支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用，從而有效地吸引居民下沉家庭醫(yī)生處首診，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生居民“健康守門(mén)人”的作用，緩解病人集中到大醫(yī)院的現(xiàn)狀，從而促進(jìn)分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。