李智群 梁茂金 張華宋 宋超 王曉鳳 周學(xué)軍

1海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（?？?70102）；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2耳鼻咽喉頭頸外科，中山大學(xué)聽(tīng)力及言語(yǔ)研究所，3影像科（廣州510120）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）為不伴感染的中耳積液的存在[1]。其發(fā)生和發(fā)展與多種因素相關(guān)，包括咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction，ETD）、急性中耳炎、顱底及頜面部畸形、亞臨床感染和胃食管返流等[2]。目前認(rèn)為，咽鼓管功能是SOM發(fā)生及決定最終轉(zhuǎn)歸的最重要因素[3]。ETD使正常中耳無(wú)法通過(guò)咽鼓管進(jìn)行氣體交換[4-5]，鼓室能吸收空氣，當(dāng)中耳氧分壓降低至負(fù)2.48 kPa（25 mmH2O）時(shí)，可引起黏膜內(nèi)的腺體及杯狀細(xì)胞增殖，分泌增加，從而導(dǎo)致SOM炎[6]。如果持續(xù)的ETD存在，則SOM持續(xù)。因此，對(duì)咽鼓管功能評(píng)估，尋找病變位置對(duì)治療非常重要。

然而，由于咽鼓管結(jié)構(gòu)深在，且結(jié)構(gòu)變異大，靜態(tài)與動(dòng)態(tài)差異較大[7-8]。目前的評(píng)估比較困難。常規(guī)咽鼓管功能評(píng)估如鼓室圖、咽鼓管測(cè)壓等可能提示咽鼓管功能不良，但無(wú)法證實(shí)咽鼓管病變的具體位置，而內(nèi)鏡檢查難以窺及咽鼓管內(nèi)部，常規(guī)的影像學(xué)并不能很好地顯示咽鼓管。研究報(bào)道，利用CT 3D重建可較好的顯示咽鼓管的結(jié)構(gòu)，并且與功能相關(guān)。我們前期發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎患者的咽鼓管軟骨段變短。本研究擬將該技術(shù)應(yīng)用于SOM患者，進(jìn)一步了解咽鼓管結(jié)構(gòu)改變與SOM的相關(guān)性及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2016-2017年中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院及海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院分泌性中耳炎患者40例（63耳）。選擇臨床診斷為感音神經(jīng)性耳鳴的患者18例（36耳）作為對(duì)照組，排除中耳及咽鼓管病變。所有中耳疾病患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，并行耳內(nèi)鏡檢查、聲導(dǎo)抗檢查后進(jìn)行分組。SOM為無(wú)外耳流液病史，體格檢查及耳內(nèi)鏡下見(jiàn)鼓膜完整，鼓室積液，鼓室圖為B型圖或C型圖患者，排除腦積液瘺、外淋巴瘺等疾病。

1.2 儀器設(shè)備國(guó)通用電氣（GE）公司的Light?speed 16排全身螺旋CT掃描機(jī)；工作站圖像處理軟件版本：AW4.2，主機(jī)操作系統(tǒng)：Linux系統(tǒng)；經(jīng)緯 PACS（JW?PACS）系統(tǒng)，即圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)；格雷森?斯塔德勒公司產(chǎn)GSI61雙通道診斷型聽(tīng)力計(jì)；丹麥產(chǎn)Madsen ZODIAC?901型聲導(dǎo)抗儀。

1.3 資料收集收集性別、年齡、鼓室圖、靜態(tài)CT重建后軟骨部全長(zhǎng)，靜態(tài)下軟骨段開(kāi)放長(zhǎng)度，Valsalva后軟骨段長(zhǎng)度，圓枕厚度、下鼻甲距圓枕距離、鼻咽黏膜距蝶骨距離，咽鼓管黏膜厚度。

1.4 多層螺旋CT多平面重組重建及圖像處理患者取仰臥位，下頜稍?xún)?nèi)收，調(diào)整顱腦的正中矢狀位使其與掃描機(jī)架上的紅色激光定位線一致。首先進(jìn)行耳顳部的常規(guī)橫斷掃描，描掃基線以外耳道與第一切牙連線為基線，并確認(rèn)此條基線能顯示咽鼓管全長(zhǎng)。采用主機(jī)內(nèi)置的內(nèi)聽(tīng)道螺旋CT掃描方式。掃描范圍：從外耳道至鼻咽部；掃描參數(shù)：管電壓：120 kV，300 mA，探測(cè)器結(jié)構(gòu)采用12 mm×0.6 mm組合模式，掃描層厚0.6 mm，螺距0.8 s，重建層厚0.6 mm。掃描的所有原始圖像均在主機(jī)或傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理及重建，最后傳輸至PACS系統(tǒng)。

CT掃描前，檢查者需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生告知行捏鼻鼓氣，即Valsalva法的目的、方法及注意事項(xiàng)，并經(jīng)多次重復(fù)練習(xí)，確定受試者能熟練、成功行捏鼻鼓氣后方開(kāi)始進(jìn)行CT掃描。對(duì)上述四組參與者分別進(jìn)行常規(guī)CT掃描，囑患者勿做吞咽、打哈欠等動(dòng)作，可得到咽鼓管影像。

重建方法：主要采用多平面重組重建（Multi?plane reformation，MPR）技術(shù)。在SiemensSyngo工作站中，首先選定需要做重建的患者及拆薄后的重建圖像，然后進(jìn)入“volume viewer”界面，選擇多平面重建觀察模式，進(jìn)行MPR重建。在橫斷面上顯示咽鼓管的咽口區(qū)域，顯示圓枕，正矢狀位顯示鼻咽黏膜距蝶骨距離，然后旋轉(zhuǎn)定位線在矢狀重建視圖上，沿咽鼓管軸面傾斜，然后在各個(gè)平面調(diào)整作出咽鼓管最長(zhǎng)線段，同層可見(jiàn)咽鼓管鼓室口及咽口，重建線大致與頸內(nèi)靜脈平行，即鏈接咽鼓管鼓室口與咽鼓管咽口處。于橫斷重建視圖上顯示雙側(cè)咽鼓管情況。載入Valsalva相圖像資料，重復(fù)上述過(guò)程。在重建圖像上將咽鼓管軟骨開(kāi)放段、閉合段、骨段及咽鼓管鼓口顯示在同一平面上，即可獲得咽鼓管MPR圖像。通過(guò)亮度調(diào)節(jié)和角度旋轉(zhuǎn)得到病變部位的最佳圖像。隨后保存到 PACS系統(tǒng)（圖1、2）。

圖1 CT三維重建示意圖Fig.1 A diagram for 3D?reconstruction

數(shù)據(jù)測(cè)量：應(yīng)用工作站處理平臺(tái)，分別測(cè)量靜態(tài)CT重建后軟骨部長(zhǎng)度（起于軟骨與骨部結(jié)合處，止于圓枕，靜態(tài)下軟骨段開(kāi)放長(zhǎng)度，Valsalva后軟骨段仍開(kāi)放長(zhǎng)度。于咽鼓管軟骨段長(zhǎng)軸平面測(cè)量圓枕寬度，下鼻甲距圓枕距離，鼻咽黏膜距蝶骨距離。測(cè)量咽鼓管管腔黏膜增厚大小：腭帆張肌最外緣至管腔之間的距離（如未見(jiàn)管腔則測(cè)量腭帆張肌最外緣至軟骨最下緣之間黏膜最寬距離）（圖3）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件；所有計(jì)數(shù)資料，均采用方差分析的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，分類(lèi)資料采用Pearson卡方分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，不滿足Pearson卡方分析的采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，以顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料SOM組男29名，女11名，年齡（36.8±20.1）歲，NC組男7名，女11名，年齡（41.2±11.3）歲，兩組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 咽鼓管三維重建CT下的各組參與者咽鼓管各區(qū)域Fig.4 The measurement of 3D?reconstruction of Eustachian tube

2.2 不同狀態(tài)咽鼓管CT三維重建參數(shù)特點(diǎn)應(yīng)用多平面重組重建技術(shù)重建圖像，得到咽鼓管咽口到鼓口層面的圖像，分別測(cè)量咽鼓管軟骨部全長(zhǎng)、軟骨部靜態(tài)及開(kāi)放下的長(zhǎng)度（圖4）。其具體數(shù)值見(jiàn)表1。與對(duì)照相比，SOM患者Valsalva后軟骨開(kāi)放長(zhǎng)度較短和Valsalva后軟骨開(kāi)放比例較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組間全段軟骨長(zhǎng)度、靜態(tài)下軟骨開(kāi)放長(zhǎng)度以及靜態(tài)下軟骨開(kāi)放比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。咽鼓管厚度（圖3）測(cè)量發(fā)現(xiàn)SOM組的圓枕厚度較NC組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。并且，SOM組下鼻甲距圓枕距離顯著比NC組短（P=0.031）。

表1 各組不同狀態(tài)下咽鼓管軟骨段測(cè)量結(jié)果Tab.1 The measurement of the cartilage part of the Eustachian tube ±s

表1 各組不同狀態(tài)下咽鼓管軟骨段測(cè)量結(jié)果Tab.1 The measurement of the cartilage part of the Eustachian tube ±s

全段軟骨長(zhǎng)度（mm）靜態(tài)下軟骨開(kāi)放長(zhǎng)度（mm）靜態(tài)下軟骨段開(kāi)放比例Vasalva后軟骨開(kāi)放長(zhǎng)度（mm）Vasalva后軟骨段開(kāi)放長(zhǎng)度比例圓枕厚度（mm）下鼻甲距圓枕距離（mm）分泌性中耳炎（63耳）28.27±2.17 6.44±4.44 22.51±14.84 10.11±5.79對(duì)照組（36耳）27.98±3.83 6.58±1.88 24.32±8.97 13.8±4.13 P值0.63 0.86 0.51 0.001*35.50±19.99 7.83±1.46 6.81±2.79 50.72±19.09 9.13±1.01 8.08±2.12 0.000*＜0.001 0.031

2.3 咽鼓管黏膜厚度比較應(yīng)用多平面重組重建技術(shù)重建圖像，得到各組咽鼓管管腔與腭帆張肌之間的咽鼓管黏膜厚度如圖5所示。

圖5 咽鼓管三維重建CT下的各組參與者咽鼓管黏膜厚度情況Fig.5 The thickness of Eustahian tube mucosa

3 討論

咽鼓管功能障礙一直被認(rèn)為與SOM的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。但咽鼓管是人體最復(fù)雜結(jié)構(gòu)之一，且由于位置深在，且為由后外向前內(nèi)斜向走形，與水平面約呈 45°[9?11]，呈漏斗狀。常規(guī)的影像學(xué)的斷層評(píng)估一般只能發(fā)現(xiàn)占位病變或明顯的結(jié)構(gòu)異常。而在臨床過(guò)程中，大多的SOM患者常分泌物的影像學(xué)并沒(méi)有陽(yáng)性的發(fā)現(xiàn)。本研究通過(guò)CT的三維重建，可以很好地顯示SOM患者的咽鼓管全長(zhǎng)，并且SOM患者存在Valsalva后軟骨開(kāi)放長(zhǎng)度較短和Valsalva后軟骨開(kāi)放比例較小，圓枕厚度較對(duì)照組小及下鼻甲距圓枕距離顯較短的特點(diǎn)。這些結(jié)構(gòu)及功能的差異可能是SOM的形成與發(fā)展的一個(gè)重要原因。

咽鼓管分骨段與軟骨段兩部分。由于骨部正常情況下保持開(kāi)放，異常情況少見(jiàn)（本研究中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)）。本研究主要探討，軟骨段及鼻咽部的結(jié)構(gòu)。

軟骨部在靜止?fàn)顟B(tài)下保持關(guān)閉，張口、吞咽、打哈欠時(shí)可開(kāi)放，與咽鼓管功能密切相關(guān)。然而，目前的評(píng)估較為困難。雖然目前咽鼓管評(píng)估方法如Valsalva、聲測(cè)法、鼓室測(cè)壓等可以在一定程度反映咽鼓管的開(kāi)放情況，但都無(wú)法評(píng)估咽鼓管結(jié)構(gòu)及咽鼓管開(kāi)放時(shí)的變化情況[12]。在形態(tài)學(xué)方面，常規(guī)的耳科內(nèi)鏡檢查及X線無(wú)法顯示咽鼓管的形態(tài)。咽鼓管MRI對(duì)軟組織評(píng)估好，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，屏氣呼吸時(shí)偽影大，鼻竇內(nèi)的氣體等也會(huì)影響圖像質(zhì)量，結(jié)果不穩(wěn)定[13]。國(guó)內(nèi)外諸學(xué)者研究表明多層螺旋CT對(duì)咽鼓管影像學(xué)檢查與術(shù)中實(shí)際情況診斷符合率極高[14?15]，Tarabichi研究在行咽鼓管三維CT時(shí)行Valsalva動(dòng)作可使咽鼓管內(nèi)結(jié)構(gòu)更清晰的顯示[16]。在該技術(shù)的基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)SOM患者Valsalva動(dòng)作軟骨咽鼓管軟骨段開(kāi)放長(zhǎng)度及比例均比對(duì)照組小，但靜態(tài)情況下并沒(méi)有差異。由于靜態(tài)時(shí)，咽鼓管軟骨段均處于關(guān)閉狀態(tài)，可能是SOM患者與對(duì)照沒(méi)有差異的原因。Valsalva是一個(gè)鼻咽逆向氣流的作用，可使咽鼓管軟骨段呈被動(dòng)開(kāi)放的過(guò)程。開(kāi)放的長(zhǎng)度及比例減小則說(shuō)明軟骨段的開(kāi)放功能不良，可能由于各種原因致軟骨段黏膜腫脹或咽鼓管開(kāi)放的肌肉開(kāi)放不良所致。由于軟骨段的開(kāi)放不良，外界的空氣無(wú)法通過(guò)咽鼓管進(jìn)入鼓室，鼓室內(nèi)空氣被吸收，當(dāng)中耳氧分壓降低至負(fù)2.48 kPa（25 mmH2O）時(shí)，可引起黏膜內(nèi)的腺體及杯狀細(xì)胞增殖，分泌增加，從而導(dǎo)致SOM。因此，CT三維重建發(fā)現(xiàn)軟骨段開(kāi)放功能不良可能與SOM的發(fā)生有密切關(guān)系。另外，也有臨床證實(shí)，改善咽鼓管軟骨部功能可治療SOM。如OCKERMAN等[17]通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期有ETD相關(guān)癥狀的慢性SOM患者8例（13耳）進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，通過(guò)3mm球囊導(dǎo)管，在10 atm下擴(kuò)張2 min，并術(shù)后隨訪8周，其耳悶堵感、聽(tīng)力下降、鼓膜內(nèi)陷等咽鼓管功能不良的癥狀體征明顯改善；梁茂金等[18]通過(guò)對(duì)SOM 20耳進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，并術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月隨訪，其有效率高達(dá)95%，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可在傳統(tǒng)方法治療無(wú)效的SOM患者中取得良好的臨床效果。也從另一個(gè)方面證實(shí)咽鼓管軟骨段的開(kāi)放功能與SOM密切相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，SOM患者下鼻甲距圓枕距離顯著比NC組為短。對(duì)人尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，人體下鼻甲與圓枕的距離變異較大，從7.93～16.32 mm不等，平均12.03 mm[19]。在本研究中，全部被試人員下鼻甲距圓枕距離平均值為8.08 mm，較前人報(bào)道為短。可能的原因是之前的研究對(duì)象是尸體，經(jīng)過(guò)福爾馬林的處理后下鼻甲縮小，而本研究采用CT三維重建，更能反映生理狀態(tài)下下鼻甲距圓枕距離。由于在炎癥狀態(tài)下下鼻甲易充血水腫，鼻咽黏膜炎癥增厚，都可能導(dǎo)致下鼻甲與圓枕距離進(jìn)一步縮小，甚至導(dǎo)致下鼻甲壓迫咽鼓管咽口，使咽鼓管通氣功能受損，誘發(fā)中耳積液[20]。因此，SOM組患者下鼻甲距圓枕距離較短，可能是中耳積液產(chǎn)生的一個(gè)易感因素另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是SOM患者圓枕厚度的較小，可能更易于導(dǎo)致局部分泌物、細(xì)菌、胃酸等侵入咽鼓管，引發(fā)局部甚至是中耳粘膜的炎癥，而局部黏膜的炎癥進(jìn)一步堵塞咽鼓管，并通過(guò)微環(huán)境的改變，誘發(fā)中耳積液。同時(shí)，下鼻甲與圓枕距離短也是SOM形成的一個(gè)促發(fā)因素，導(dǎo)致炎癥狀態(tài)下，下鼻甲更易于壓迫咽鼓管咽口。兩者的共同作用則使SOM更易發(fā)生。綜上所述，本研究利用CT三維重建發(fā)現(xiàn)SOM患者存在咽鼓管結(jié)構(gòu)及功能的異常，可能是SOM發(fā)生發(fā)展的重要因紗。但樣本量相對(duì)還較少，仍需加大樣本量進(jìn)行多部分檢測(cè)。另外，需要追蹤患者轉(zhuǎn)歸后咽鼓管CT三維特征的變化，進(jìn)一步說(shuō)明異常的指標(biāo)與SOM的相關(guān)性。