趙新保 羅藝 李世梅 智慧 郝少云

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院超聲科（廣州510120）

目前，利用二維超聲征象對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性危險(xiǎn)分層的方法有多種，自2009年起，HORVATH 等[1?3]先后提出過(guò)不同版本的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI?RADS）；2015年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）也推出了對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類的臨床指南[4]；2017年，美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）更是基于大規(guī)模的循證及臨床驗(yàn)證提出了最新版本的TI?RADS[5]。上述甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分類的版本眾多、指標(biāo)復(fù)雜而且分類標(biāo)準(zhǔn)不一致，給臨床的統(tǒng)一應(yīng)用和一致性評(píng)估帶來(lái)困難，本研究比較了ATA和ACR分類方法的診斷價(jià)值以及不同經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師之間的一致性，為規(guī)范甲狀腺疾病的超聲診斷和分類提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2015年1月至2016年12月在我院發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并接受手術(shù)切除的患者410例，共454個(gè)結(jié)節(jié)，均獲得病理結(jié)果。患者年齡18～82歲，平均（46.8± 13.5）歲；腫物最大徑6.5～54 mm，平均（19.4±10.2）mm。

1.2 儀器與方法使用日立HV900超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz，行常規(guī)超聲檢查，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、成分、回聲、形狀、縱橫比、邊緣、鈣化、血流、甲狀腺包膜以及頸部淋巴結(jié)情況等。

1.3 圖像分析454個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖由10年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師A操作并評(píng)估。聲像圖根據(jù)ACRTI?RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類時(shí)，將TI?RADS 3類與4類之間設(shè)為診斷的截點(diǎn)；根據(jù)ATA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類時(shí)，將低度與中度可疑惡性組之間設(shè)為診斷的截點(diǎn)。

隨機(jī)選取40個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的典型超聲圖像，由2位有2年甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師B、C分別獨(dú)立記錄每個(gè)結(jié)節(jié)的描述詞以及ACR TI?RADS和ATA分類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）；計(jì)算ACR TI?RADS與ATA分類法判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)各組之間的差異進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)不同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師ABC對(duì)ACR及ATA分類評(píng)估的一致性。0＜κ≤0.20一致性差；0.20＜κ≤0.40一致性弱；0.40＜κ≤0.60中等一致；0.60＜κ≤0.80一致性好；0.80＜κ≤1.00一致性極好。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果454個(gè)結(jié)節(jié)中，良性229個(gè)（包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫189個(gè)，濾泡狀腺瘤11個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎9個(gè)，亞急性甲狀腺炎8個(gè)，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7個(gè)，Graves病3個(gè)，肉芽腫性甲狀腺炎1個(gè)，甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤1個(gè)），惡性225個(gè)（包括乳頭狀癌220個(gè)，髓樣癌3個(gè)，濾泡狀癌2個(gè)）。

2.2 兩種分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果本研究454個(gè)結(jié)節(jié)，根據(jù)ACR TI?RADS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)為2類的共36個(gè)，其中惡性占5.4%；3類結(jié)節(jié)104個(gè)，惡性占1.9%；4類結(jié)節(jié)129個(gè)，惡性占40.3%；5類結(jié)節(jié)184個(gè)，惡性占91.8%。而根據(jù)2015 ATA標(biāo)準(zhǔn)，其中有29個(gè)結(jié)節(jié)無(wú)法歸類，可行分類的425個(gè)結(jié)節(jié)中，極低可疑組16個(gè)，全為良性；低度可疑組136個(gè)，惡性占2.9%；中度可疑組63個(gè)，惡性占36.5%；重度可疑組210個(gè)，惡性占88.1%。

2.3 兩種分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值A(chǔ)CR TI?RADS法評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為98.7%、59.8%、79.1%、70.1%、97.1%；ATA分類法評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為98.2%、64.6%、81.2%、73.1%、97.3%。兩者ROC曲線下面積分別為0.79vs0.804，見圖1。

圖1 ACR TI?RADS與ATA分類法評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.1 The ROC of thyroid nodules assessed by ACR TI?RADS and ATA guidline

2.4 兩種分類標(biāo)準(zhǔn)的一致性比較經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，不同診斷經(jīng)驗(yàn)的三位超聲醫(yī)師A、B、C在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI?RADS和ATA分類時(shí)，彼此之間存在一定的差異（表1）。當(dāng)三位醫(yī)師使用TI?RADS進(jìn)行分類時(shí)，一致性極好，κ值高達(dá)0.826；而用ATA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類時(shí)，一致性中等，κ值為0.583。不同醫(yī)師之間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，使用TI?RADS進(jìn)行分類時(shí)，年輕醫(yī)師與高年資醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)分類的一致性尚好，κ值分別為0.71，0.757；而用ATA標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，年輕醫(yī)師與高年資醫(yī)師的一致性中等，κ值分別為0.556，0.406。此外，在年輕醫(yī)師之間，應(yīng)用TI?RADS的一致性也高于應(yīng)用ATA時(shí)（0.756vs0.532）。

表1 不同醫(yī)師之間一致性（κ值）Tab.1 The consistency between different doctors

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的人群患病率較高，可以達(dá)到35%[6]，但惡性率比較低[7]，所以在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上鑒別良惡性，對(duì)其進(jìn)危險(xiǎn)分層非常重要。目前高頻超聲檢查是甲狀腺疾病的首選影像診斷方法，為了更系統(tǒng)的對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，已經(jīng)有多個(gè)研究單位借鑒ACR的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI?RADS），提出了各自的分類方法，本研究選擇了較權(quán)威的兩個(gè)機(jī)構(gòu)所提出的分類法，對(duì)其診斷價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較。

2015年ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南針根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類：良性、極低度可疑、低度可疑、中度可疑以及高度可疑惡性，每一類對(duì)應(yīng)的惡性百分比分別為＜1%，＜3%，5%～10%，10%～20%以及70%～90%。本研究中，中度可疑惡性組的惡性率為36.5%，高于指南范圍上限，可能原因是本研究采用的病例均為接受手術(shù)切除的患者，惡性率遠(yuǎn)高于一般人群，會(huì)存在一定的選擇偏倚。此外，本組病例使用ATA指南分類時(shí)，有6.4%（29個(gè)）結(jié)節(jié)無(wú)法歸類，其中包括：伴有任一個(gè)惡性超聲特征的實(shí)性高回聲或等回聲結(jié)節(jié)27個(gè)；受周圍蛋殼樣鈣化聲影影響，內(nèi)部回聲及成分無(wú)法顯示的結(jié)節(jié)2個(gè)（圖2）。需要注意的是，在無(wú)法歸類的29個(gè)結(jié)節(jié)中惡性占44.8%，既往XU等[8]的研究中ATA無(wú)法歸類的甲狀腺結(jié)節(jié)占5.8%，其中28.6%為惡性。所以，使用ATA指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，會(huì)出現(xiàn)部分結(jié)節(jié)無(wú)法被歸類的情況。

圖2 周圍伴蛋殼樣鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)Fig.2 Thyroid nodules with eggshell calcification around

由于PARK等先后提出的多個(gè)TI?RADS彼此之間并不一致，2017年ACR綜合了美國(guó)國(guó)家癌癥研究所數(shù)據(jù)、不同專家意見以及上述既往TI?RADS的信息，推出了全新的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，稱之為 ACR TI?RADS。新的 TI?RADS 分類法著重評(píng)估結(jié)節(jié)的成分、回聲、形狀、邊緣、以及局灶性強(qiáng)回聲情況，對(duì)每一種超聲特征賦予不同的分值，相加所得總分作為最后分類的依據(jù)，所以ACR TI?RADS簡(jiǎn)便易行，在本研究中能夠很好的將每一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行歸類。本組TI?RADS2類的結(jié)節(jié)中，有2例為惡性，術(shù)后病理分別為高分化乳頭狀癌和髓樣癌（圖3）。

圖3 ACR TI?RADS2類甲狀腺結(jié)節(jié)Fig.3 Hyroid nodules of ACR TI?RADS2

在診斷效能方面，本研究結(jié)果顯示：ACR TI?RADS與ATA分類法在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等均無(wú)顯著差異，ROC曲線下面積分別為0.79和0.81，所以筆者認(rèn)為這兩種方法的診斷效能相當(dāng)。由于2017年ACRTI?RADS作為白皮書剛面世時(shí)間尚短，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)已發(fā)表的研究分析兩者之間的診斷價(jià)值。國(guó)外HA等[9]的研究認(rèn)為ATA判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性較高，而ACR TI?RADS評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性和準(zhǔn)確性更高，這與本研究結(jié)果有出入，可能是兩個(gè)研究采用的診斷截點(diǎn)不同所致。

在不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師診斷一致性方面，ACR TI?RADS的一致性明顯高于ATA，本研究發(fā)現(xiàn)，在用ATA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類時(shí)，低年資醫(yī)師與高年資醫(yī)師之間存在一定差距。在低年資醫(yī)師之間，診斷的一致性也相對(duì)較差，進(jìn)一步分析原因，可能是低年資醫(yī)師對(duì)于某些超聲征象的判讀存在偏差，如混合性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分是否偏心，以及結(jié)節(jié)的邊緣信息判斷等。PARK等[10]的研究也認(rèn)為觀察者間評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣一致性差。而由于ACR TI?RADS的白皮書在辭典部分就對(duì)每一種征象做出了細(xì)致的描述和分類，所以不同年資醫(yī)師之間診斷的一致性相對(duì)較高。

綜上所述，本研究認(rèn)為ACR TI?RADS與ATA分類法在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面診斷效能相當(dāng)，不過(guò)，ACR TI?RADS可以對(duì)所有結(jié)節(jié)都進(jìn)行分類，而且不同年資超聲醫(yī)師之間診斷的一致性更高，所以具有更廣闊的應(yīng)用前景。