1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450014)

楊匯娟1 王 艷2

室壁瘤是由冠心病(coronary heart disease，CHD)患者在大面積心肌梗死后梗死區(qū)域壞死的心肌逐漸形成纖維瘢痕組織，病變區(qū)域室壁變薄、向外膨脹所致，常發(fā)生于左心室，在心臟收縮時呈反常運動或喪失活動能力[1]。反復發(fā)作的室性心律失常、充血性心力衰竭為CHD合并室壁瘤患者典型的臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的心功能，外科室壁瘤切除術是目前最積極有效的治療手段[2]。MRI是測定CHD合并室壁瘤患者左心室容量和功能的“金標準”，但存在諸多限制因素，三維超聲心動圖能全面顯示左心室形態(tài)，使便捷、準確地評估CHD合并室壁瘤患者的心功能成為可能[3-4]。本研究回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院及鄭州大學第二附屬醫(yī)院行外科手術治療的40例CHD合并室壁瘤患者的臨床資料，旨在比較三維超聲與MRI對其術前、術后左心室功能評估的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院及鄭州大學第二附屬醫(yī)院2014年3月-2017年3月行外科手術治療的40例CHD合并室壁瘤患者的臨床資料，納入標準：(1)符合CHD診斷標準[5]；(2)經心電圖、冠狀動脈和左心室造影等檢查確診為CHD合并室壁瘤；(3)均為竇性心律者；(4)均為心尖部和左心室前壁室壁瘤者；(5)年齡39～70歲；(6)無手術禁忌癥者；(7)臨床資料完整者。排除標準：(1)心肌病、瓣膜病或其他疾病引起心臟擴大者；(2)肝、腎功能不全或合并惡性腫瘤者；(3)室壁瘤占左心室容積不到1/5者；(4)嚴重心衰，左室射血分數(shù)(LVEF)低于30%者；(5)有心臟手術史者；(6)合并精神異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；(7)三維超聲與MRI檢查時間間隔24h以上者；(8)室壁瘤不典型或其他節(jié)段室壁瘤者；(9)術后超聲檢查聲窗不理想，難以測量者；(10)臨床資料不完整者。其中男性31例，女性9例，平均年齡(57.28±6.43)歲。

1.2 方法36例患者行“冠脈旁路移植+室壁瘤切除術”，4例行“單純室壁瘤切除術”。室壁瘤切除：經典線性縫合9例，改良內荷包環(huán)縮+線性縫合13例，改良內荷包環(huán)縮+補片修補+線性縫合18例。所有患者術前、術后1周均行三維超聲和MRI檢查，同一例患者兩個檢查間隔時間不超過24h。

1.2.1 三維超聲檢查方法：采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，患者均取左側臥位，連接同步心電圖，先選擇M5S-D探頭，采用雙平面Simpson法測量二維射血分數(shù)。再選擇3V-D探頭行三維超聲檢查，獲取理想的心尖四腔圖像，而后囑咐患者屏住呼吸，啟動三維全容積顯像，選定最佳探頭位置和方向，在兩垂直交叉切面中，同時完整地顯示左心室圖像，并采集四個連續(xù)心動周期的三維圖像，并儲存到Qlab工作站。采用Qlab三維圖像處理軟件進行圖像分析，以心尖四腔和二腔觀為基礎切面，確定左室舒張末期、收縮末期，分別標記出兩個切面的5個左心室心內膜取樣點，(二尖瓣瓣環(huán)水平的室間隔、前壁、側壁、下壁、切面的心尖部位)，使用心內膜自動描繪系統(tǒng)勾畫出動態(tài)三維心內膜輪廓模型，使模型與實際心內膜相吻合，若吻合不佳則進行手動局部調整，將心動周期每個幀頻影像進行高智能自動描繪分析，獲得完整心動周期的左心室三維模型。通過軟件分析得到LVEF、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)。

1.2.2 MRI檢查方法：采用德國西門子1.5T核磁共振機和Gd(Ⅲ)與二乙三胺五乙酸(DTPA)的配合物Gd-DTPA作為造影劑，患者均取側臥位，全部行快速屏氣序列掃描。行常規(guī)多體位自旋回波脈沖序列(SE，層厚6mm，層距3mm)序列和真穩(wěn)態(tài)進動快速成像(True-FISP，TE/10ms，TR/30ms，F(xiàn)A/30°)掃描，包括四腔心位(各1-2層，均通過左心室中心軸)、左室長軸位、左室短軸位(10-14層)掃描。采用磁共振tagging序列采集四腔心層面和左室長軸層數(shù)據(jù)，獲得左室容積多體位三維成像。然后以0.2mmoL/Kg的劑量、3mL/s的流速自外周靜脈注入造影劑Gd-DTPA，分別在注射后5、10、15min行心肌延遲梯度回波反轉恢復(IRSGE，TR/4.0ms，TE/8.0ms，TI/260-300ms，翻轉角/20°-30°)序列增強掃描，體素1.7mm×1.5mm×6.0mm，在12個心動周期內完成圖像采集，屏氣時間約12-15s。

1.3 觀察指標(1)室壁運動狀態(tài)：采用目測法，運用MRI心肌標記技術成像結果評估室壁運動狀態(tài)，若不運動室壁舒張末期室壁厚度超過5.5mm、纖維瘢痕(延遲強化)厚度不及室壁厚度的1/4則認為不運動室壁具有可恢復性[6]；(2)室壁瘤大?。涸谧笫叶梯S連續(xù)切面，標記心內膜、心外膜，測量左室室壁面積、矛盾運動和不運動室壁面積、矛盾運動和不運動室壁面積占左室室壁面積的百分比；(3)LVEF與左心室容積：比較三維超聲和MRI測量的40例患者術前、術后LVEF、LVEDV、LVESV。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，參考MRI檢查的部分參數(shù)指導手術，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 40例患者術前室壁運動狀態(tài)三維超聲和MRI檢查結果比較40例患者術前MRI檢查顯示矛盾運動節(jié)段有59個，不運動室壁節(jié)段有62個，其中13個節(jié)段術前判定為具有可恢復性，均符合術中診斷，術后MRI檢查顯示此13個節(jié)段有室壁增厚改變；三維超聲結果顯示矛盾運動節(jié)段有29個，不運動室壁節(jié)段28個，其中6個節(jié)段具有可恢復性；三維超聲診斷室壁運動狀態(tài)的符合率為39.67%。有見表1。

2.2 40例患者室壁瘤大小三維超聲和MRI檢查結果比較三維超聲和MRI測得的室壁瘤大小比較，存在顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 40例患者三維超聲與MRI術前和術后LVEF、LVEDV、LVESV比較二維超聲、三維超聲、MRI術前LVEF、LVEDV、LVESV所測值均存在顯著差異(P＜0.05)，LVEF：MRI所測值最小，其次為三維超聲所測值，二維超聲所測值最大；LVEDV、LVESV：MRI所測值最大，其次為三維超聲所測值，二維超聲所測值最??；術后，三維超聲與MRI、二維超聲所測值無顯著性差異(P＞0.05)，二維超聲LVEDV、LVESV所測值較MRI所測值偏小(P＜0.05)。見表3。

2.4 三維超聲與MRI術前LVEF、LVEDV、LVESV所測值相關性分析三維超聲術前LVEF、LVEDV、LVESV所測值與MRI所測值間具有良好的相關性，r值分別為0.65、0.71、0.74(P＜0.05)；三維超聲術后LVEF、LVEDV、LVESV所測值與MRI所測值間具有良好的相關性，r值分別為0.73、0.75、0.76(P＜0.05)。

3 討 論

左心室室壁瘤是CHD患者發(fā)生急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥之一，單純室壁瘤切除術、冠脈旁路移植+室壁瘤切除術是目前臨床治療該病的主要術式，術前主要依靠影像學檢查來評估患者左心室容量、形態(tài)和功能，以評估手術風險和制定手術方案[7]。二維超聲心動圖是最常用的檢查方法，具有無創(chuàng)、廉價、便捷等優(yōu)點，但其測量結果偏差較大[8]。MRI可直接計算出心室容量，其準確性明顯優(yōu)于其他影像學技術，但存在費用高、無法行床旁或術中檢查等缺陷[9]。三維超聲心動圖是一種實時監(jiān)測心室狀態(tài)的新型技術，可準確勾畫出心腔真實形態(tài)，在測定左心室容積和功能等方面具有二維超聲心動圖無可比擬的優(yōu)勢[10]。本研究回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院及鄭州大學第二附屬醫(yī)院行外科手術治療的40例CHD合并室壁瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)三維超聲測定左心室容量和功能評估準確性較好。

表1 40例患者術前室壁運動狀態(tài)三維超聲和MRI檢查結果[n(%)]

表2 40例患者室壁瘤大小三維超聲和MRI檢查結果比較（±s）

表2 40例患者室壁瘤大小三維超聲和MRI檢查結果比較（±s）

n 室壁瘤大小(%)三維超聲 40 38.28±8.52 MRI 40 49.57±8.74 t值 5.85 P值 ＜0.05

表3 40例患者三維超聲與MRI術前和術后LVEF、LVEDV、LVESV比較

MRI是通過靜脈注射對比劑即可達到血管造影效果的無創(chuàng)檢查，對軟組織分辨率非常高，準確性、一致性較好，是目前全球公認的判斷室壁運動狀態(tài)、心肌存活及測定LVEF、LVEDV、LVESV的“金標準”[11]。對于行室壁瘤切除術的患者，術前需常規(guī)行影像學檢查以明確室壁的運動狀態(tài)，從而確定室壁切除方案，而在不運動室壁和嚴重運動減弱室壁的分辨上，超聲心動圖明顯能力較差，而MRI可以運用心肌標記技術，準確確定室壁的運動狀態(tài)和強弱，同時還能清晰觀察到心內膜和心外膜，有助于觀察室壁收縮增厚情況[12]。研究結果顯示，三維超聲對室壁運動狀態(tài)的判斷較MRI明顯偏差，診斷符合率僅為39.67%，室壁運動狀態(tài)的準確判斷有助于制定高質量的手術方案，單純心尖部、前壁中段室壁瘤者行線性縫合術即可，而累及室間隔、下壁、心尖部、前壁的室壁瘤需采用改良內荷包環(huán)縮術，若室間隔受累面積較大者需行補片修補術[13]。對于不運動室壁需判斷其收縮功能是否具有可恢復性，這也是術前診斷極其重要的一部分，MRI可運用延遲增強顯像、準確測定室壁厚度等方法來作出準確判斷，本研究中，不運動室壁節(jié)段有62個，其中13個節(jié)段術前MRI判定為具有可恢復性，均符合術中判斷，術后MRI檢查此13個節(jié)段全部表現(xiàn)出室壁增厚改變。

室壁瘤大小在臨床中是一個較模糊的概念，傳統(tǒng)的影像學手段在容積的計算上存在缺陷，本身誤差較大，而MRI可通過連續(xù)左室短軸切面，準確計算出室壁瘤大小，本研究中，三維超聲室壁瘤大小所測值明顯小于MRI所測值，說明二維超聲心動圖檢查結果受聲窗、醫(yī)師個人經驗等的影響，準確性不如MRI。LVEF、LVEDV、LVESV是反映CHD合并室壁瘤患者病情嚴重程度及判斷其手術風險、適應癥和預后的重要指標，三維超聲全容積顯像可采集多個心動周期圖像，采用Qlab三維圖像處理軟件勾畫出心內膜圖像，構建三維模型，可反映左心室的真實形態(tài)，其測量值明顯優(yōu)于二維超聲。研究結果顯示，三維超聲術前LVEF、LVEDV、LVESV測量值與MRI所測值存在顯著差異，明顯優(yōu)于二維超聲；術后，三維超聲測量結果與MRI所測值無顯著差異，而二維超聲測量結果與MRI所測值存在明顯差異，說明在室壁瘤切除后，左心室形態(tài)更接近球形，有助于提高測量LVEF、LVEDV、LVESV值的準確性；三維超聲與MRI術前LVEF、LVEDV、LVESV所測值相關性分析結果顯示，兩者術前術后測量結果具有良好的相關性，進一步說明三維超聲測量LVEF、LVEDV、LVESV準確性較高。

綜上所述，MRI可準確測量CHD合并室壁瘤患者左心室功能、容積、室壁瘤大小和判斷室壁運動狀態(tài)，三維超聲在測定CHD合并室壁瘤患者左心室容積、功能、室壁瘤大小方面相較于二維超聲而言更接近MRI所測值，但在判斷室壁運動狀態(tài)方面準確性較差，三維超聲可作為無創(chuàng)、簡捷、準確測定CHD合并室壁瘤患者左心室功能、容積的新型檢查方法。