郝盼富，董 赟，孫善斌，徐秋利，陳四芳

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復科，安徽 合肥 230061)

腦卒中以猝然昏倒、偏身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥；構(gòu)音障礙是指由于神經(jīng)、肌肉等方面的病變或結(jié)構(gòu)異常所致與言語功能相關的肌肉出現(xiàn)不協(xié)調(diào)運動，主要表現(xiàn)為發(fā)音大小、發(fā)音速度、咬字清晰度、音準、音調(diào)等方面的異常?？杀憩F(xiàn)為由上運動神經(jīng)細胞損傷所導致的馳緩性構(gòu)音障礙、由下運動神經(jīng)細胞損傷所導致的痙攣性構(gòu)音障礙、由小腦或腦干損傷所致的運動失調(diào)性構(gòu)音障礙、由錐體外系損傷所致的運動過弱(強)性構(gòu)音障礙及上、下運動神經(jīng)細胞同時損傷所導致的混合性構(gòu)音障礙[1]。構(gòu)音障礙是腦卒中后僅次于偏癱的第二大并發(fā)癥，影響患者康復訓練及日常生活，也因此增加了患者的住院周期，不同程度加重了患者及其家庭的經(jīng)濟、精神負擔，同時也給社會資源帶來不必要的浪費。目前，西醫(yī)對該病的治療方法多以言語康復訓練為主，中醫(yī)治療多采用針、藥兼施，同時配合言語康復訓練，臨床上亦取得較好效果[2-3]。刺血療法是中醫(yī)學的一大特色療法，通過查閱相關文獻，單純采用刺血療法治療腦卒中后構(gòu)音障礙的報道較少。因此，本研究通過運用點刺金津、玉液配合言語訓練的方法治療腦卒中后構(gòu)音障礙患者，并觀察其構(gòu)音功能的改善情況。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 腦卒中的診斷參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組起草的《中風病診斷與療效評價標準》[4]及1995年全國第四屆腦血管病學術會議“各類腦血管疾病診斷標準”[5]；構(gòu)音障礙評定方法參考Frenchay構(gòu)音障礙評價量表(河北省人民醫(yī)院康復中心修定)[6]。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，并經(jīng)頭部CT或MRI確診；②意識清醒，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重48 h后；③年齡為35～75歲；④病程2～180 d，無認知障礙；⑤患者能積極配合，簽署知情同意書，完成臨床研究。

1.3 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②合并有心、肺、腎等內(nèi)科危重疾?。虎廴焉锘虿溉槠趮D女。

1.4 一般資料 120例患者均來自2015年10月至2017年10月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院住院部及康復中心，被隨機分對照組和治療組，每組60例。對照組男36例，女24例；平均年齡(59.6±9.1)歲；平均病程(1.00±0.74)個月；腦出血32例，腦梗死28例。治療組男38例，女22例；平均年齡(59.3±8.7)歲；平均病程(1.02±0.68)個月；腦出血35例，腦梗死25例。兩組患者性別、年齡、病程及腦卒中性質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.141，P=0.707；年齡：t=0.184，P=0.854；病程：t=0.154，P=0.878；腦卒中性質(zhì)：χ2=0.304，P=0.581)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎治療 所有納入病例均按照《中國腦血管病防治指南》[7]給予控制血壓、血糖、調(diào)節(jié)血脂等對癥治療，防治并發(fā)癥。

2.1.2 治療組 (1)點刺玉液、金津。①操作：患者半臥位或坐位，囑其伸舌。施術者用無菌紗布或拔舌器固定住患者的舌前部；如患者無法伸舌，可令其將口張開，施術者戴無菌手套，將手伸入患者口內(nèi)，并固定舌前部。用75%乙醇棉球?qū)︶槾萄ㄎ贿M行常規(guī)無菌操作，金津、玉液穴及咽喉壁均向舌根方向針刺1～1.2寸，點刺放血，每次每穴放血3～6滴，出血后鼓勵患者盡量大聲說話。②療程：隔日治療1次，4周為1個療程。(2)言語訓練。①松弛訓練：指導患者深呼吸并按自下而上的順序放松全身各部肌群，每個動作保持3 s，然后放松，連續(xù)10遍。②呼吸訓練：患者取坐位，緩慢由鼻吸氣，然后再緩慢由嘴呼出。注意膈肌、肋骨運動方向。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣，在一口氣內(nèi)盡量做多次強度改變。指導患者仔細體會膈部運動、壓力的改變。③發(fā)音器官運動訓練：主要是下頜訓練，囑患者盡量張嘴，下頜下降時，再閉嘴，緩慢重復5次，期間速度逐步加快，但要注意保持上、下頜之間運動范圍盡可能保持最大。唇訓練：要求患者上、下唇最大程度向前噘(發(fā)u音)，然后最大程度向后收(發(fā)i音)，緩慢重復5次。期間逐漸加快交替運動的頻率，盡量保持唇部較大的運動范圍。舌訓練：囑患者盡量將舌向外伸，然后回縮，分別向上、向后、向左、向右卷起，重復5次后休息，期間運動次數(shù)逐步增加。軟腭訓練：囑患者用力嘆氣，以促進軟腭抬高，也可用棉簽等物直接刺激軟腭。如軟腭癱瘓程度較輕，可以選擇用冰塊快速刺激軟腭，1～3 s后休息，該方法可提高軟腭肌張力。④發(fā)音訓練：患者在鏡子前練習發(fā)音，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)音不足之處，及時糾正，練習時雙唇緊閉、盡量鼓腮，使口腔內(nèi)氣體壓力升至較高，在發(fā)音時快速讓氣體自雙唇爆破而出，原則上先元音，后輔音，最后完成單詞和句子的訓練。⑤韻律訓練：主要分為重音及節(jié)奏的控制，讓患者盡可能大聲朗讀詩詞或報紙，注意節(jié)奏的控制，治療師通過敲打節(jié)奏點以幫助患者更好地控制節(jié)奏，當患者初步掌握節(jié)奏、重音的發(fā)音方法，后期韻律訓練的重心點主要是讓患者在日常生活上如何發(fā)現(xiàn)及控制言語上的節(jié)奏和重音，醫(yī)患雙方共同把日常生活中的對話標出重音，患者大聲讀出標記有重音的日常語言。療程：言語訓練每日1次，每次30 min，4周為1個療程。

2.1.3 對照組 采用單純言語訓練，每日1次，每次30 min，4周為1個療程。

2.2 觀察指標及方法 選用Frenchay構(gòu)音障礙評定量表分別在治療前和治療1個療程后對患者各進行1次評價，從舌喉等構(gòu)音器官、咳嗽及吞咽反射、呼吸等方面評價構(gòu)音器官損傷的嚴重程度。檢查內(nèi)容分為8大項，每項又分2～6個子項，共28項。評價者對每一項功能進行具體評價，各子項按損傷程度不同分為a、b、c、d、e級，a級為正常，e級為嚴重損傷，患者經(jīng)治療后，a項越多提示言語功能恢復越佳。分級評定結(jié)果用a項數(shù)進行判定。正常：a項數(shù)為27～28；輕度障礙：a項數(shù)為18～26；中度障礙：a項數(shù)為14～17；重度障礙：a項數(shù)為7～13；極重度障礙：a項數(shù)為0～6。經(jīng)評定a項數(shù)<27提示構(gòu)音障礙。

2.3 療效評定標準 痊愈：Frenchay構(gòu)音障礙評定量表a項數(shù)為27～28，且患者的言語清晰度基本恢復正常；顯效：評分結(jié)果上升等級≥2個，且患者言語清晰度、舌唇面腭運動及音調(diào)、音量等癥狀均有較大改善；有效：評分結(jié)果提高1個等級，患者言語清晰度、舌唇面腭運動及音調(diào)、音量等癥狀均有部分改善；無效：評分結(jié)果無明顯變化，癥狀亦基本無變化。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后Frenchay構(gòu)音障礙評定量表a項數(shù)比較 兩組治療后Frenchay構(gòu)音障礙評定量表a項數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩種治療方法均能改善腦卒中后構(gòu)音障礙患者的構(gòu)音功能。兩組差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示點刺金津、玉液配合言語訓練的方法療效更佳。見表1。

表1 兩組患者治療前后Frenchay構(gòu)音障礙評定量表a項數(shù)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認為治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

4 討論

神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病變后，對言語功能有極大影響。言語是由多個結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)不間斷活動產(chǎn)生的[8]，因此受影響的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)可能是上、下運動神經(jīng)細胞、椎體外系、小腦或神經(jīng)肌肉結(jié)合處與言語發(fā)出機制的肌肉組織，而腦卒中所導致的構(gòu)音功能障礙的發(fā)病率是30%～40%?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，有效的言語訓練可以使受抑制的神經(jīng)通道接收對應刺激，從而改善口、唇、舌的功能，促進構(gòu)音器官功能恢復[9]。TJADEN等[10]研究發(fā)現(xiàn)，音調(diào)的改變或頻率的變化會影響患者的言語能力，從而證明增加音調(diào)響度或降低聲音頻率，有利于發(fā)聲。李玲[11]對40例腦卒中后構(gòu)音障礙患者行規(guī)范化言語訓練，結(jié)果提示該種言語訓練能夠有效改善腦卒中后構(gòu)音障礙患者構(gòu)音功能，使患者盡早建立良好的言語功能。何怡[12]通過對30例重度痙攣型構(gòu)音功能障礙患者的言語治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改善率為90%，提示不管是醫(yī)師還是患者本人，都應重視言語訓練。鄭欽等[13]在腦癱患兒常規(guī)治療基礎上，加用口部運動治療，采用“構(gòu)音障礙檢查法”(中國康復研究中心版)評價療效，結(jié)果顯示觀察組和對照組總有效率分別為84.8%和15.6%，差異有統(tǒng)計學意義。因此認為構(gòu)音模式的改善受口、面部運動影響。

腦卒中后構(gòu)音障礙可歸屬于中醫(yī)學“喑痱”“喉痹”等范疇。其病因病機與各臟腑功能紊亂有關，皆由風、火、痰、瘀等壅阻竅隧，導致咽喉失用而成。金津、玉液兩穴位于舌下系帶兩旁的靜脈。主治喉痹，失語等?！夺樉拇笕贩Q其為“奇穴”(左為金津，右為玉液)。《備急千金要方》曰：“治舌卒腫……氣息不得通，須臾不治殺人。刺舌下兩邊大脈出血……?！薄夺樉慕?jīng)外奇穴治療訣》曰：“金津、玉液，口內(nèi)舌下面正中舌系兩側(cè)之靜脈上，左名金津，右名玉液。主治口瘡、舌炎、消渴……喉痹，針二分，出血?！彪S著國內(nèi)外醫(yī)學界對中醫(yī)學的認可及肯定，針灸療法作為治療腦卒中后構(gòu)音功能障礙的有效方法，其科學性和有效性得到學者及臨床醫(yī)生的充分肯定[14-17]。諸多臨床研究均證實，風府、風池、啞門、翳風、廉泉、旁廉泉、合谷、足三里、通里諸穴相配能促進腦卒中患者言語功能康復，改善大腦、椎-基底動脈、頸動脈等血液循環(huán)，改善腦部言語功能區(qū)，從而改善患者言語功能。

本研究針刺方案選用了玉液、金津穴點刺放血同時配合言語訓練，該治療方法應用廣泛，適用于多種原因引起的構(gòu)音障礙，同時對于腦卒中急性期患者，只要患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，均可采用該方法治療。評定采用Frenchary評價法，該評定從患者唇、頜、腭、喉、舌運動，呼吸，言語可理解度，通過局部解剖和感覺檢查等方面綜合評價患者構(gòu)音障礙程度，此法優(yōu)點在于分級較詳細，評分簡單、方便，易于掌握，為臨床動態(tài)觀察患者言語功能變化、療效判定提供客觀依據(jù)，方便后期科研統(tǒng)計。研究結(jié)果表明，兩組治療后Frenchay構(gòu)音障礙評定量表a項數(shù)均較治療前有明顯改善(P<0.05)，說明兩種療法對腦卒中后構(gòu)音障礙的改善均有效果。兩組間Frenchay構(gòu)音障礙評定量表a項數(shù)差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示點刺玉液、金津聯(lián)合言語康復訓練在促進患者言語功能恢復方面更有優(yōu)勢，優(yōu)于單純言語訓練治療，值得納入腦卒中后構(gòu)音障礙患者的康復方案中。