弓 臣，宋 楊

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 102208)

腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，任何導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高的因素都可以使正中神經(jīng)受壓，從而出現(xiàn)神經(jīng)缺血低氧狀態(tài)，導(dǎo)致正中神經(jīng)支配區(qū)感覺運(yùn)動功能障礙[1]。針刀可以在避免手術(shù)切開的條件下松解神經(jīng)壓迫，療效顯著，故在臨床中應(yīng)用已經(jīng)較為普及。但部分患者由于病程較長或神經(jīng)受損程度較重，神經(jīng)功能難以在針刀術(shù)后得到完全恢復(fù)。筆者應(yīng)用撳針與針刀結(jié)合治療本病取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[2]中腕管綜合征的標(biāo)準(zhǔn)擬定。①病史：腕部有外傷史或者慢性勞損史。②癥狀：腕部酸脹疼痛，橈側(cè)3個半手指麻木、疼痛。癥狀活動后加重，休息后減輕。③體征：橈側(cè)3個半手指感覺減退，拇指對掌無力，肌力0～Ⅳ級，部分患者可出現(xiàn)大魚際萎縮。④Tinel征、Phalen征陽性。⑤符合電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensor nerve conduction velocity，SNCV)減慢40%以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為首次發(fā)病；②發(fā)病時間小于60 d；③符合腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者已知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近2周接受過其他治療的患者；②糖尿病患者；③神經(jīng)根型頸椎??；④多發(fā)性神經(jīng)炎或神經(jīng)鞘瘤等患者；⑤安裝起搏器的心臟病患者；⑥其他原因未能納入本試驗(yàn)者。

1.4 一般資料 125例患者均為2015年6月至2016年8月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診病例，均為單側(cè)發(fā)病。按照就診順序，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組64例，其中男31例，女33例；年齡33～40歲，平均年齡(37.17±5.04)歲；病程2～6個月，平均病程(4.11±0.96)個月。對照組61例，其中男29例，女32例；年齡34～41歲，平均年齡(36.79±4.92)歲；病程1.6～5.8個月，平均病程(3.67±1.01)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.010，P=0.920；年齡：t=0.426，P=0.671，病程：t=0.497，P=0.014)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用針刀閉合性松解術(shù)治療?；颊吲P于治療臺上，掌心向上。①定點(diǎn)：以掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱為標(biāo)志，于掌長肌腱橈側(cè)和橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)壓痛點(diǎn)處定2～4點(diǎn)。②無菌操作和麻醉：常規(guī)無菌操作，予0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺時切記避開正中神經(jīng)，不能出現(xiàn)串麻感，盡量注射在腕橫韌帶上，減少對正中神經(jīng)的影響。③針刀操作：針刀刀口線與肢體縱軸方向平行進(jìn)針，垂直刺入皮膚，分別向腕側(cè)和肩側(cè)切開腕橫韌帶3～4刀后出針。術(shù)后予以局部壓迫止血。

2.1.2 試驗(yàn)組 在針刀治療的基礎(chǔ)上加用撳針治療。①取穴：主穴為患側(cè)大陵穴、內(nèi)關(guān)穴。根據(jù)患者癥狀可選取患側(cè)間使、外關(guān)、陽溪、陽池、陽谷、列缺、魚際、內(nèi)勞宮、合谷中的3～4穴。②針刺方法：患者坐位，局部無菌操作后，用鑷子夾持針柄，對準(zhǔn)穴位，垂直刺入，使環(huán)狀針柄平整地留在皮膚上，用膠布固定。埋針2 d后取出，1周后同法再次行針1次，2 d后取出。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 肌電圖檢測 分別于治療前和治療后1個月使用Keypoint Ⅳ肌電誘發(fā)電位儀(丹麥維迪公司)檢測兩組患者的肌電圖。方法：患者靜息平臥，控制室溫恒定在20～25 ℃，順向法采集正中神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)拇指、中指的波幅、運(yùn)動電位潛伏期、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)。

2.2.2 患肢感覺和運(yùn)動功能評定 依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會提出的肢體神經(jīng)運(yùn)動功能和感覺功能評價方法[3]，分別于治療前和治療后1個月評定患肢感覺和運(yùn)動功能。感覺功能分級：S0，感覺無恢復(fù)；S1，支配區(qū)內(nèi)皮膚深感覺恢復(fù)；S2，支配區(qū)內(nèi)淺的皮膚痛覺和觸覺完全恢復(fù)，且感覺過敏消失；S3，支配區(qū)內(nèi)淺的皮膚痛覺和觸覺完全恢復(fù)，且感覺過敏消失；S4，感覺達(dá)到S3水平外，兩點(diǎn)辨別覺也部分恢復(fù)；S5，完全恢復(fù)。運(yùn)動功能分級：M0，肌肉無收縮；M1，近端肌肉可見收縮；M2，近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮；M3，所有重要肌肉能抗阻力收縮；M4，能進(jìn)行所有運(yùn)動，包括獨(dú)立的或協(xié)同的；M5，完全正常。優(yōu)：M4-M5，S4-S5；良：M3，S3；可：M2，S2；差：M0-M1，S0-S1。

3 結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后患肢感覺和運(yùn)動功能分級比較 治療后兩組患肢感覺和運(yùn)動功能均較治療前明顯改善(P<0.05)，但試驗(yàn)組治療后感覺和運(yùn)動功能分級改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1和表2。

表1 兩組術(shù)后患肢感覺和運(yùn)動功能比較

表2 兩組治療前后患肢感覺和運(yùn)動功能分級改善程度比較

3.2 兩組治療前后肌電圖比較 兩組治療前波幅、運(yùn)動電位潛伏期和MNCV水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后波幅、運(yùn)動電位潛伏期與MNCV水平均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后波幅、運(yùn)動電位潛伏期與MNCV水平差值比較，試驗(yàn)組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組患者腕-拇指肌電圖檢測結(jié)果比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者腕-中指肌電圖檢測結(jié)果比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

腕管綜合征是臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，其發(fā)病率在美國為0.5%～1.0%[4]。中國尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但其門診就診人數(shù)逐年增加。其病理學(xué)表現(xiàn)為腕橫韌帶的慢性炎性水腫增厚、正中神經(jīng)受壓變性以及與周圍組織的粘連。正中神經(jīng)由C6—T1脊神經(jīng)前支組成，下行于指淺屈肌與指深屈肌之間進(jìn)入腕部，穿過腕管于深面達(dá)手掌，分布于手掌、示指、中指及無名指背側(cè)一部分皮膚[5]。該病發(fā)病多見于手工勞動者，隨著計(jì)算機(jī)的普及，其發(fā)病人群急驟增多[6]。解除神經(jīng)壓迫并恢復(fù)正中神經(jīng)功能是治療本病的關(guān)鍵。龐繼光[7]認(rèn)為，當(dāng)正中神經(jīng)受到卡壓后，首先神經(jīng)血液循環(huán)會受到影響，出現(xiàn)缺血性水腫和充血，以及營養(yǎng)障礙，繼而神經(jīng)逐漸萎縮，誘發(fā)本病。

本病屬于中醫(yī)“筋傷”“痿證”范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“氣傷痛，形傷腫”，本病多因體虛正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲，寒濕淫筋，或因不慎外傷，慢性勞損等原因使得筋脈受損，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，進(jìn)而出現(xiàn)紅腫疼痛，神經(jīng)受壓日久出現(xiàn)局部酸痛麻木、肌肉萎縮等痿證表現(xiàn)。針刺穴位能疏通經(jīng)絡(luò)、利水消腫定痛，從而降低腕管內(nèi)容物容積，緩解正中神經(jīng)壓迫。動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)，針灸刺激能促進(jìn)外周神經(jīng)再生。李慶雯[8]研究表明，針刺能提高促神經(jīng)生長因子的水平，明顯促進(jìn)施萬細(xì)胞分泌多種神經(jīng)活性物質(zhì)，對受損外周神經(jīng)的修復(fù)和再生具有重要作用，有利于外周神經(jīng)受損性疾病的恢復(fù)。吳濱等[9]研究證實(shí)，電針可使再生室內(nèi)的神經(jīng)生長因子水平升高，從而促使受損神經(jīng)細(xì)胞的存活并促進(jìn)軸突再生。佟帥等[10]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺能在周圍神經(jīng)損傷后，改善運(yùn)動終板內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)含量和結(jié)構(gòu)，從而最終達(dá)到治療周圍神經(jīng)損傷、恢復(fù)功能的目的。外周神經(jīng)的修復(fù)和再生過程較為復(fù)雜，通過電針刺激受損神經(jīng)可使神經(jīng)功能恢復(fù)，同時針刺可以改善失養(yǎng)神經(jīng)的血液循環(huán)，加速代謝變性組織及崩解產(chǎn)物，以此促進(jìn)炎性水腫吸收，是神經(jīng)組織修復(fù)的有效方法[11-12]。撳針由毫針留針法發(fā)展而來，以延長對穴位的刺激時間從而提高針刺療效，廣泛應(yīng)用于臨床慢性虛損性疾病。于婧潔等[13]應(yīng)用撳針治療小兒面神經(jīng)周圍炎取得良好效果，并證實(shí)撳針可以改善穴位的局部代謝，促進(jìn)臨近損傷神經(jīng)修復(fù)。馮雯琪等[14]采用撳針聯(lián)合激光治療肋間神經(jīng)痛取得一定療效，證實(shí)撳針作為皮內(nèi)針可通過刺激末梢神經(jīng)，激發(fā)人體神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，從而促進(jìn)局部功能恢復(fù)。此外，撳針局部刺激可產(chǎn)生內(nèi)源性阿片效應(yīng)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)各級水平均參與神經(jīng)感覺功能的恢復(fù)[15]?！夺樉募滓医?jīng)》中記載大陵穴：“兩手?jǐn)伈皇丈欤耙钙莶蝗?，手瘈偏小筋急。”因此，本研究以大陵和內(nèi)關(guān)為主穴，并采用撳針持續(xù)刺激。兩穴下有正中神經(jīng)掌皮支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及正中神經(jīng)干通過，具有理氣活血、通絡(luò)祛風(fēng)的作用，可改善手部氣血不榮，筋脈拘攣、肌肉萎縮等癥狀，是治療本病的要穴。

本研究應(yīng)用撳針配合中醫(yī)微創(chuàng)針刀來治療腕管綜合征，取得良好療效。與傳統(tǒng)針灸相比，撳針痛感小、使用方便，在2 d的埋針期內(nèi)可持續(xù)刺激穴位，減少患者就診次數(shù)，方便易行。