李連杰 潘建林 劉志勇

主動(dòng)脈夾層(AD)、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(IMH)、透壁性動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍(PAU)統(tǒng)稱為AAS, 是致命性胸痛病因之一,隨著對AAS認(rèn)識的提高及影像技術(shù)的進(jìn)步, AAS的檢出率明顯提高［1］。近年大血管外科治療的成熟、腔內(nèi)治療及雜交手術(shù)的開展, 挽救不少患者的生命, 但AAS的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高, 血壓和心率控制達(dá)標(biāo)是圍手術(shù)期處理及非手術(shù)治療重要內(nèi)容, 疼痛、焦慮、恐懼等是影響血壓、心率達(dá)標(biāo)的重要原因。血壓和心率是否達(dá)標(biāo)治療是影響預(yù)后的重有原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院及縣人民醫(yī)院2014年5月～2017年5月確診的符合要求的31例AAS患者診療資料(生存時(shí)間＞24 h, 除外有支氣管哮喘), 均由增強(qiáng)64排螺旋CT掃描確診 ；Stanford A 型夾層 12 例 , Stanford B 型夾層 11 例 ,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫6例, 透壁性動(dòng)脈粥樣硬化2例；患者年齡最小27歲, 最大78歲；28例既往有明確高血壓病史, 其中1例來院時(shí)休克, 鎮(zhèn)痛后血壓超過平時(shí)血壓水平；28例高血壓者平時(shí)無規(guī)律服藥 ；住院時(shí)間最短 24 h, 最長 21 d。

1.2 方法 31例患者確診后給予舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼 , 宜昌人福藥業(yè)有限公司 )2 μg 靜脈推注 , 1 μg/ml芬太尼微量泵泵入, 聯(lián)合咪達(dá)唑侖(力月西, 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 )泵 1 mg/ml, 2 ml靜脈推注后 , 0.05 mg/(kg·h)開始維持基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜, 每10分鐘行疼痛評分(面部表情法), 鎮(zhèn)痛目標(biāo)值面部疼痛量表評分(FPS)≤2分, 調(diào)整舒芬太尼泵入量,最大允許量 0.3 μg /(kg·h), 1 h 后疼痛控制不滿意者加大咪達(dá)唑侖泵入量 , 最大允許量 0.4 mg/(kg·h), 每 10 分鐘評分 , 目標(biāo)值Ramsay 3分, 觀察加用咪達(dá)唑侖1 h后指標(biāo)。血壓高者硝普鈉(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司)50 μg/min開始, 心率快者給予艾司洛爾(齊魯制藥有限公司)0.5 mg/kg負(fù)荷量后 , 0.1 mg/(kg·min)開始 , 控制目標(biāo)收縮壓 100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 控制目標(biāo)心率至 60～70 次 /min。同時(shí)觀察患者呼吸抑制情況、脈搏氧、及惡心嘔吐癥狀發(fā)生情況。見表1。

表1 31例患者不同治療時(shí)間的臨床指標(biāo)±s)

表1 31例患者不同治療時(shí)間的臨床指標(biāo)±s)

指標(biāo) 給藥前 泵入舒芬太尼后1 h 加用咪達(dá)唑侖達(dá)后1 h 確診后24 h收縮壓 (mm Hg) 190±15 125±10 110±6 109±6舒張壓(mm Hg) 98±15 75±7 70±5 70±4心率 (次/min) 90±12 70±10 61±3 61±4 FPS 評分 (分 ) 9.0±0.4 2.0±0.2 1.4±0.3 1.5±0.3 Ramsay評分 (分 ) 0.5±0.3 1.5±0.8 2.4±0.3 2.3±0.3

2 結(jié)果

31例確診AAS患者, 在給予硝普鈉和(或)艾司唑侖作為控制血壓、心率基本用藥治療基礎(chǔ)上, 聯(lián)合低劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜, 17例患者在給予舒芬太尼達(dá)最大目標(biāo)量時(shí)疼痛充分控制, 14例患者加大咪達(dá)唑侖泵入量, 達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平時(shí)疼痛控制達(dá)標(biāo), 疼痛充分控制后血壓、心率達(dá)標(biāo)。5例患者出現(xiàn)呼吸減慢, 4例脈搏氧正常未處理, 1例脈搏氧低于90%,給予吸氧后脈搏氧恢復(fù)至90%以上, 4例惡心、嘔吐, 3例對癥處理后緩解, 1例對癥處理效果差者考慮和AAS基礎(chǔ)病相關(guān)。31例患者聯(lián)合用藥、住院治療期間情緒基本平穩(wěn), 無明確恐懼表現(xiàn)。

3 討論

AD是由于血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中形成夾層血腫, 并延伸剝離而引起的的嚴(yán)重心血管急癥, 因內(nèi)膜撕裂形成有真假腔, 當(dāng)假腔壓迫真腔時(shí)可導(dǎo)致相應(yīng)分支血管供血障礙, 造成對應(yīng)器官缺血甚至壞死；IMH目前多認(rèn)為由于壁管內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂致主動(dòng)脈壁內(nèi)局灶性出血發(fā)生, 與典型夾層比較, 無明確的內(nèi)膜破口；PAU是由于動(dòng)脈粥樣硬化過程的侵襲致致主動(dòng)脈內(nèi)膜層的潰瘍破損浸潤至中膜層引起, 是主動(dòng)脈內(nèi)膜表面的局灶病損, 常伴有壁內(nèi)血腫。AAS各病種之間臨床癥狀相似, IMH與PAU均可向AD轉(zhuǎn)化, 80%AD患者以劇烈胸痛起病, 目前手術(shù)治療取得長足進(jìn)展, 明顯降低住院死亡率, 圍手術(shù)期或保守治療上常通過控制血壓、降低左心室收縮力來有效降低主動(dòng)脈管壁張力及血液對血管壁的剪切力, 穩(wěn)定或終止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離, 為手術(shù)爭取時(shí)間或避免手術(shù), 硝普鈉和β受體阻斷劑是首選藥物［2］。收縮壓每升高 1 mm Hg, , 主動(dòng)脈夾層死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 3.7%［3］.IMH、PAU的非手術(shù)基本治療方案同AD, 通過積極主動(dòng)的血壓、心率管理避免主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或透壁性動(dòng)脈粥樣潰瘍向主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)化, 降低致殘、致死等事件的發(fā)生。血壓和心率管理是否達(dá)標(biāo), 是關(guān)系圍手術(shù)期或保守治療成功與失敗的關(guān)鍵因素。

咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮 類藥理活性, 有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌松及短暫順行性記憶缺失等作用。具有起效快持續(xù)時(shí)間短, 體內(nèi)不易蓄積, 呼吸抑制作用弱等特點(diǎn), 短期應(yīng)用無耐藥性和戒斷癥狀或反跳, 毒性小, 安全范圍大, 常用于外科麻醉誘導(dǎo), 重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜, 其特效逆轉(zhuǎn)劑氟馬西尼可保障其藥安全, 此藥本身無鎮(zhèn)痛作用, 但可增加其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼為苯哌啶衍生物, 結(jié)構(gòu)與作用類似芬太尼, 是一種高新型阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥, 主要作用于μ受體, 是一種特異性受體激動(dòng)劑, 其親脂性約為芬太尼的兩倍, 更易通過血腦屏障, 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍。具有靜脈用藥后起效快, 持續(xù)時(shí)間短, 體內(nèi)蓄積有限、清除迅速, 較寬的安全閾范圍, 呼吸抑制作用弱, 鎮(zhèn)痛深度與劑量有關(guān)。常用于全身麻醉時(shí)輔助鎮(zhèn)痛, 同時(shí)具有良好的血液動(dòng)力穩(wěn)定性, 可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)［4］。過量副作用可以用納洛酮、烯丙嗎啡等對抗。

AAS劇烈疼痛, 恐懼都可成為應(yīng)急源而引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌的一系列功能代謝變化, 導(dǎo)致血壓、心率難以控制, 機(jī)體代謝增強(qiáng), 夾層撕裂難以終止, 動(dòng)脈壁內(nèi)血腫范圍擴(kuò)大、透壁性動(dòng)脈粥樣潰瘍穿通動(dòng)脈或撕裂大動(dòng)脈內(nèi)膜向AD轉(zhuǎn)化,出現(xiàn)多臟器受累, 增加死亡事件。本組舒芬太尼強(qiáng)力鎮(zhèn)痛,咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜, 為硝普鈉、艾司洛爾控制血壓心率達(dá)標(biāo)提供重要保障；同時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可減輕炎癥反應(yīng), 穩(wěn)定循環(huán), 對降低代謝, 對機(jī)體的各種應(yīng)激反應(yīng)具有良好的調(diào)控作用［5-10］。本組患者中沒有出現(xiàn)明顯的呼吸抑制, 惡心嘔吐癥狀可能和藥物相關(guān), 不除外因AAS誘發(fā)的應(yīng)急性潰瘍或因夾層撕裂累計(jì)及腸系膜動(dòng)脈供血。

舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖在AAS患者中應(yīng)用可根據(jù)患者的疼痛、煩躁程度靈活調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平, 減輕患者痛苦,安全程度高 , 副作用小, 效果肯定 , 價(jià)格低廉, 提高患者圍手術(shù)期及住院期間的依從性, 充分保障利血壓、心率控制。雖然回顧分析樣本量小, 對于嗎啡、哌替啶不能耐受者或有怕成癮心理患者, 對于確診AAS患者可以如無禁忌, 可以考慮應(yīng)用該方案治療觀察。