李德力 王曉辰 路成吉

摘要：在新的醫(yī)學(xué)本科院校教育標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，研究小組針對(duì)河南一所醫(yī)學(xué)類獨(dú)立院校自2015年開始，開展了為期三年的臨床技能教學(xué)改革，研究小組針對(duì)教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核形式、日常培訓(xùn)等方面進(jìn)行了數(shù)據(jù)采集和對(duì)比分析。結(jié)果顯示，“三段式教學(xué)法”在醫(yī)學(xué)類獨(dú)立院校的臨床技能教學(xué)方面有非常顯著的效果，有助于提升學(xué)校教學(xué)水平以及提高學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率。

關(guān)鍵詞：三段式；臨床醫(yī)學(xué)；五年制；考核模式

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）42-0013-02

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的特色決定了它是一門學(xué)科綜合性強(qiáng)，技能實(shí)踐性強(qiáng)的應(yīng)用型專業(yè)。通過早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的教學(xué)方法，使得學(xué)生在床旁技能練習(xí)中，將學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通。因此，本科教育階段學(xué)生的技能水平?jīng)Q定了將來其在醫(yī)療工作中的穩(wěn)定性和成就[1]。醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)過程中對(duì)于臨床技能的教學(xué)和考核安排，在學(xué)生的知識(shí)架構(gòu)成型的過程中起了至關(guān)重要的作用。

“三段式考核模式”是參考國(guó)家醫(yī)考方面的政策，以技能考核為基準(zhǔn)點(diǎn)，通過多段考核的方式，及時(shí)對(duì)教及學(xué)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)以及正向推動(dòng)。以考促教，以考促學(xué)，以考促建，利用考核得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)學(xué)校的辦學(xué)思路、教學(xué)院系的教學(xué)方法、學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力都能提供一個(gè)非常好的參考[2]。

一、研究背景

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》、《教育部全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》和《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)》都提到要深化考試內(nèi)容以及考試形式的改革，注重過程性評(píng)價(jià)，并且要建立反饋機(jī)制，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，并且要建立完善的考核機(jī)制以及考核標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為5年制專業(yè)，學(xué)制長(zhǎng)，知識(shí)容易遺忘，如何正向促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)溫故知新，以及如何及時(shí)了解學(xué)生對(duì)所學(xué)過的科目知識(shí)的掌握程度是有重要意義的。

（一）改革之前的教學(xué)模式以及考核模式單一，仍為多年前的舊教學(xué)模式及考核模式

各個(gè)科目學(xué)習(xí)結(jié)束后，在學(xué)期末進(jìn)行一次終結(jié)性考核，學(xué)生只知分?jǐn)?shù)，不知對(duì)錯(cuò)情況，并且學(xué)生更關(guān)注的是考試是否通過。大四學(xué)期一學(xué)年共10周見習(xí)，見習(xí)期間無技能考核，實(shí)習(xí)一學(xué)年各科室也未對(duì)學(xué)生進(jìn)行出科考核，只有臨近畢業(yè)時(shí)有一次技能考核。這種陳舊的教學(xué)及考核模式，使得學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)集中在考試是否通過，是否能順利畢業(yè)上。

（二）臨床教學(xué)條件不足

出于減少醫(yī)患矛盾的目的，在見習(xí)實(shí)習(xí)階段，很多醫(yī)院不讓學(xué)生動(dòng)手，只是單純地帶教，從理論到理論，不符合基本的行知教育規(guī)律，學(xué)生不能從實(shí)踐中找差距，無法從探索中找不足，極大地降低了學(xué)生們的學(xué)習(xí)效果，也打消了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

（三）學(xué)生基礎(chǔ)理論不扎實(shí)，且無主動(dòng)學(xué)習(xí)能力

由于舊考核模式的限制，學(xué)生在期末考試以后，就很少再溫故知新，以至于在臨床見習(xí)實(shí)習(xí)過程中，不能及時(shí)對(duì)各學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，也降低了其動(dòng)手的信心，面對(duì)問題容易退卻，很難實(shí)現(xiàn)從理論中來到實(shí)踐中去，無法找到差距，也不能讓學(xué)生再充實(shí)理論，再實(shí)踐。

（四）考研驅(qū)動(dòng)下，學(xué)生放棄臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)

學(xué)生在實(shí)習(xí)階段，為了復(fù)習(xí)考研，往往會(huì)主動(dòng)放棄臨床實(shí)習(xí)，將更多的時(shí)間投入到純理論知識(shí)的背誦中來，并且實(shí)習(xí)醫(yī)院沒有嚴(yán)格的出科考核以及考勤管理模式，使得此現(xiàn)象更為嚴(yán)重。在這種情況下，學(xué)生即便通過研究生入學(xué)考試，但是在復(fù)試過程中的臨床技能復(fù)試中往往會(huì)名落孫山。

二、實(shí)施措施

根據(jù)國(guó)家的醫(yī)考政策以及我校學(xué)生的自身狀況，制定了綜合改革方案，分別在大三學(xué)期增設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合、臨床技能學(xué)、在大四學(xué)期見習(xí)階段增加基本技能考核、在大五學(xué)期實(shí)習(xí)階段增加出科考核以及畢業(yè)前理論綜合以及臨床綜合技能考核，旨在促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)鞏固理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)日常技能訓(xùn)練，認(rèn)真見習(xí)實(shí)習(xí)，不斷提高學(xué)校的教育教學(xué)質(zhì)量。

（一）考試實(shí)施與管理

三段式考試涉及多個(gè)院系，所以實(shí)行校院兩級(jí)管理，學(xué)校教務(wù)部負(fù)責(zé)制定考試原則并組織院系命題，教學(xué)院系負(fù)責(zé)組織教師修訂教學(xué)計(jì)劃，并細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)考人員培訓(xùn)。

（二）考試內(nèi)容設(shè)計(jì)

1.第一階段考核。在學(xué)生進(jìn)入大三學(xué)期后，將接受為期一學(xué)期的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合課程學(xué)習(xí)。該課程由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)組織實(shí)施，在課程進(jìn)行過程中，進(jìn)行多次線上課程考核，并設(shè)置正確答案，對(duì)于錯(cuò)誤較多的題目集中在課堂上講授，在學(xué)期末再進(jìn)行一次集中考核。礎(chǔ)理論綜合科目為：生理學(xué)（占20%）、生物化學(xué)（占20%）、病理學(xué)（占20%）、藥理學(xué)（占20%）、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（占5%）、病原生物學(xué)（占5%）、衛(wèi)生法規(guī)（占4%）、醫(yī)學(xué)倫理[占3%][4]。

2.第二階段考核。在學(xué)生進(jìn)入大三學(xué)期后、實(shí)習(xí)前進(jìn)行，包括大三診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)、外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)、臨床技能學(xué)實(shí)驗(yàn)、大四學(xué)期見習(xí)結(jié)束基本技能考核，三門實(shí)驗(yàn)課采用線上測(cè)試以及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操測(cè)試，測(cè)評(píng)即反饋，大四學(xué)期見習(xí)結(jié)束考核集中反饋。目前尚未開展大三學(xué)期、大四學(xué)期所學(xué)理論課綜合考試，此項(xiàng)工作將在近期實(shí)施。

3.第三階段考核。在學(xué)生進(jìn)入大五學(xué)期實(shí)習(xí)階段進(jìn)行，包括各個(gè)科室實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行出科考核、畢業(yè)前理論綜合測(cè)評(píng)（包含從大一學(xué)期到大五學(xué)期所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考綱涉及科目）及臨床綜合技能考核。

（三）考試命題原則

以國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為總綱，修訂各學(xué)科教學(xué)大綱，并以此為依據(jù)進(jìn)行命題工作，理論考試題型包括A1、A2和B1，試題更多體現(xiàn)學(xué)科綜合，旨在促進(jìn)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決問題的靈活能力。臨床技能考核涵蓋所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核技能，考核標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，確保沒有能為監(jiān)考員主觀意愿左右的得分項(xiàng)。

（四）成績(jī)認(rèn)定

各階段考核均按百分制記錄，60分以上為合格。各階段不合格的學(xué)生參加由學(xué)校統(tǒng)一組織的補(bǔ)考，第一階段及第二階段補(bǔ)考仍不合格的學(xué)生將降級(jí)，第三階段考試不合格的學(xué)生將延期畢業(yè)。

三、考核效果

1.學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力提升。在考試的導(dǎo)向作用下，學(xué)生為了順利繼續(xù)學(xué)業(yè)，主動(dòng)學(xué)習(xí)與考核相關(guān)的各門學(xué)科，并主動(dòng)要求到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行技能練習(xí)。

2.教學(xué)醫(yī)院管理日臻完善。在學(xué)校的政策指引下，以及每學(xué)期期中教學(xué)檢查的督促下，各教學(xué)醫(yī)院逐漸能做到嚴(yán)管日?？己?，積極做好教學(xué)查房，嚴(yán)格執(zhí)行出科考核。

3.提升教學(xué)單位教學(xué)水平。通過考核后的成績(jī)分析反饋機(jī)制，各教學(xué)單位能認(rèn)識(shí)到自己的不足，積極進(jìn)行改進(jìn)，各教學(xué)醫(yī)院也能認(rèn)識(shí)到與其他教學(xué)醫(yī)院的差距，積極提高帶教水平及考核力度。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇智軍，莊建良，施騰泓.改進(jìn)臨床教學(xué)，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2008，9（2）：37-40.

[2]蔣惠芳，傅斌，楊偉吉.針灸推拿專業(yè)學(xué)生三段式考試的成效分析和改革[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2010，（13）：229-230.

[3]劉麗軍，李鐵強(qiáng)，李勇，等.基于本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)視野下的醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（19）：3123-3125.

[4]孫國(guó)超，李連宏，王紹武，楊宏愛，楊詠，谷雪明，胡潔.醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐教學(xué)模式的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（08）：11-12.