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(1.南京市第二醫(yī)院肝病研究室，江蘇 南京 210003；2 江蘇省人民醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一類胰腺自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥性疾病[1]。大部分AP為輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，恢復(fù)后無(wú)后遺癥，約20%～25%為重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病情發(fā)展迅速，伴隨多器官衰竭、胰腺感染壞死和休克等, 病死率高[2]。D-二聚體在急性胰腺炎診斷方面報(bào)道較多，2013年科學(xué)家首次提出了紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是AP死亡的危險(xiǎn)因素[3]，機(jī)制尚不明確。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)證明了RDW是判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[4-5]，但關(guān)于RDW和D-二聚體聯(lián)合診斷報(bào)道不多。本文將探討RDW和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)在急性胰腺炎早期診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月～2017年9月江蘇省人民醫(yī)院收治的AP患者104例，研究對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《急性胰腺炎診治指南》(2014年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除合并有嚴(yán)重先天性疾病、存在免疫缺陷，嚴(yán)重心肺功能不全和腎衰竭者，經(jīng)臨床或影像學(xué)檢查確診為慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者。其中MAP患者69例，男41例，女28例，平均年齡47.9±14.6歲；SAP患者35例，男25例，女10例，平均年齡42.1±14.8歲。選取同期健康體檢者46例為正常對(duì)照組，男30例，女16例，平均年齡41.8±16.7歲。各組在年齡、性別構(gòu)成等方面比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2主要儀器和試劑血常規(guī)檢測(cè)使用XT-4000i血液分析儀和配套原廠試劑(日本SYSMEX公司)；D-二聚體檢測(cè)使用CS-5100凝血分析儀(日本SYSMEX公司)和D-二聚體檢測(cè)試劑盒(德國(guó)SIEMENS公司)，室內(nèi)質(zhì)控合格，嚴(yán)格參照儀器說(shuō)明書操作。

1.3研究方法所有受檢者均于入院第二天晨起空腹采集肘靜脈血。采集2 mL靜脈血于EDTA-K2抗凝管內(nèi)，用于全血血常規(guī)檢測(cè)，采用電阻抗法和流式細(xì)胞法；1.8 mL靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)3 000 r/min離心10 min，收集血漿，用于D-二聚體檢測(cè)，采用免疫比濁法。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算曲線下面積(AUC)，95%置信區(qū)間(95% CI)，敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1 AP組與健康對(duì)照組的RDW和血漿D-二聚體水平比較AP組患者的RDW和D-二聚體水平均高于正常對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 AP 組和正常對(duì)照組間RDW和D-二聚體水平比較

2.2 SAP組與MAP組的RDW和血漿D-二聚體水平比較SAP組患者的RDW和D-二聚體水平均高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表2。

表2 MAP組和SAP組間RDW和D-二聚體水平比較

2.3 ROC曲線分析對(duì)104例AP預(yù)測(cè)的ROC曲線分析顯示，RDW的AUC為0.837(95%CI 0.774～0.900，P=0.000)，D-二聚體的AUC為0.857(95%CI 0.796～0.917，P=0.000)。RDW和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，為0.931(95%CI 0.890～0.971，P=0.000)。RDW檢測(cè)的敏感度為77.9%，特異度為82.6%；D-二聚體檢測(cè)的敏感度為60.6%，特異度為93.7%；聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為92.3%，特異度為84.8%。聯(lián)合檢測(cè)的敏感度最高，特異度優(yōu)于RDW，低于D-二聚體。由于D-二聚體敏感度僅為66.6%，聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高檢測(cè)敏感度，綜合判斷，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP的早期診斷的參考價(jià)值優(yōu)于獨(dú)立指標(biāo)。見圖1。對(duì)35例SAP預(yù)測(cè)的ROC曲線分析顯示，RDW的AUC為0.881(95%CI 0.817～0.944，P=0.000)，D-二聚體的AUC為0.705(95%CI 0.593～0.817，P=0.001)。RDW和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，為0.899(95%CI 0.837～0.960，P=0.000)，RDW檢測(cè)的敏感度為88.7%，特異度為71.0%，D-二聚體檢測(cè)65.7%，特異度為76.8%；聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為88.6%，特異度為78.3%。聯(lián)合檢測(cè)的敏感度變化不大，特異度最高，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP的早期診斷的參考價(jià)值優(yōu)于獨(dú)立指標(biāo)。見圖2。

圖1 RDW和D-二聚體預(yù)測(cè)AP的ROC曲線

圖2 RDW和D-二聚體預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討 論

急性胰腺炎屬于臨床常見的急重癥之一，發(fā)病快速，病情復(fù)雜，因此早期診斷與病情評(píng)估對(duì)臨床治療具有積極的指導(dǎo)作用，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[6]。臨床常用Ranson、APACHEⅡ等評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度，但流程較繁瑣，檢查費(fèi)用相對(duì)較高。因此，尋找一種廉價(jià)易得、方便快捷、敏感性和特異性均較好的檢查方法很有必要。

研究[7]顯示早期AP患者血液主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，易形成微血栓誘發(fā)代謝障礙，進(jìn)一步加重胰腺組織病變。D-二聚體是血漿中交聯(lián)纖維蛋白水解的產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，血漿中D-二聚體增高提示有血栓形成傾向。另外，D-二聚體可促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞特別是單核細(xì)胞合成并釋放某些細(xì)胞因子(如IL-1，IL-2)，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，加重血栓形成[8]，可作為反映胰腺破壞程度的指標(biāo)。有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)AP患者血漿D-二聚體水平對(duì)AP預(yù)后判斷有預(yù)測(cè)價(jià)值。鄧會(huì)標(biāo)等[11]發(fā)現(xiàn)AP患者D-二聚體水平評(píng)價(jià)預(yù)后的AUC為0.75，有一定準(zhǔn)確性。本組資料也顯示SAP患者血漿D-二聚體明顯高于MAP和健康體檢者(P<0.05)，監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體變化有助于判斷AP嚴(yán)重程度。

RDW反映紅細(xì)胞體積的變異程度，常用于貧血的診斷和鑒別，近年來(lái)在危重疾病中的應(yīng)用受到重視，成為預(yù)測(cè)危重癥患者病死率的一個(gè)新指標(biāo)[12]。研究表明，RDW與急性冠脈綜合征、肺栓塞等疾病的診斷和預(yù)后相關(guān)，且能夠作為獨(dú)立因子進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[13-14]，多項(xiàng)研究[3,15]也證明了高RDW可做為SAP患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前RDW對(duì)SAP作用的病理機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為可能與炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激有關(guān)。其一，AP患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)影響紅細(xì)胞變形性及循環(huán)半衰期，減少紅細(xì)胞的生存時(shí)間。其二，炎性細(xì)胞因子干擾促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生及釋放，抑制紅細(xì)胞成熟，讓更大的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致RDW增加。其三，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消耗引起貧血綜合征[16]。因此，RDW值反映了AP的炎癥狀態(tài)，可用于預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，SAP患者的RDW較MAP患者高，提示RDW和病情嚴(yán)重程度正相關(guān)。

綜上所述，AP患者的RDW和血漿D-二聚體水平明顯升高，且隨著病情的加重，升高程度更為明顯，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。從對(duì)AP和SAP預(yù)測(cè)的ROC曲線分析可以看出，聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，靈敏度和特異度均較高，可彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)特異度或敏感度的不足，提示RDW和血漿D-二聚體水平聯(lián)合檢測(cè)可更好地評(píng)估AP患者的病情進(jìn)展，對(duì)提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義。鑒于本研究的樣本量有限，RDW和血漿D-二聚體水平對(duì)AP患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。