，

(上海電力醫(yī)院消化科，上海 200051)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)臨床上定義為排除酒精和其他明確的損肝因素所致肝病，病例特征為肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積和脂肪變性，排除患者飲酒過量歷史[1-2]。在我國(guó)進(jìn)行的研究表明，NAFLD的發(fā)生隨年齡有增加趨勢(shì)，其中60-69歲為最高危年齡段[3]。NAFLD包括單純性脂肪肝(simple fatty liver，SFL)、非酒精性脂肪肝炎癥(nonalcoholic fatty hepatitis，NASH)和進(jìn)展性肝硬化甚至肝癌。識(shí)別NAFID的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步了解其發(fā)病機(jī)制已經(jīng)成為中外研究的熱點(diǎn)。考慮到NAFLD與心血管和代謝類疾病的潛在相關(guān)性，本研究主要針對(duì)血脂和血糖及臨床體征相關(guān)因素進(jìn)行分析，通過回顧性分析研究人群的流行病學(xué)資料，探究患者肝功能特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素，為提高中國(guó)老年人群中NAFLD治療和預(yù)防提供更多依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料采集2014年12月到2015年6月期間我院接受體檢的老年人群共992例，其中男性501例，女性491例，男女比例為1.02∶1，男性和女性體檢者的平均年齡分別為68.94±6.48周歲(范圍：65～73周歲)和72.09±9.66周歲(范圍：65～81周歲)。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn)采集體檢患者的一般體征、病史、肝功能、肝臟B超檢查結(jié)果等。符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的體檢者并納入NAFLD組，其余納入正常組，對(duì)兩組人群的體征(腰圍、血壓、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、BMI等)進(jìn)行對(duì)比。

1.3 NAFLD診斷依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組建議標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷NAFLD患者，并結(jié)合血液生化和肝臟B超診斷。腹部B超提示滿足如下兩項(xiàng)及以上者認(rèn)為可診斷為NAFLD：(1)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲較腎臟強(qiáng)；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)欠清；(3)肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲漸衰。B超探頭頻率3.5 MHz[4]。

1.4體征采集方法概述統(tǒng)一測(cè)定身高和提供并測(cè)量體重指數(shù)(body mass index，BMI，BMI=體重值/(身高值的平方)，測(cè)量正常呼吸狀態(tài)下的腰圍(WC)。測(cè)量正常坐姿下的血壓。體檢者于上午采集肘靜脈空腹血樣，測(cè)定血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)等參數(shù)。肝功能檢查血清指標(biāo)包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartic transaminase, AST)、AST/ALT總蛋白(TP)、白蛋白(albumin, ALB)、球蛋白(globulin, GLB)和白蛋白/球蛋白(ALB/GLB)。

2 結(jié) 果

2.1老年NAFLD組肝功能變化和代謝異常指標(biāo)分析體檢的老年人群共992例，其中男性501例，女性491例。NAFLD組和對(duì)照組體檢者的基本情況參見表1和表2。共265例符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)并納入NAFLD組，患病率26.71%，包括男性135例，女性130例，按性別劃分患病率分別為男性26.95%，女性26.47%。NAFLD組和對(duì)照組相比男女比例近似，無顯著性差異(P>0.05)，提示NAFLD進(jìn)展發(fā)病與性別無關(guān)。排除NAFLD后的其余727例納入正常組。性別與NAFLD患病率間無顯著相關(guān)性(P>0.05)。肝功能比較顯示，NAFLD組的ALT、AST和γ-GT高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NAFLD組的BMI、WC高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血糖各項(xiàng)參數(shù)中，HbA1c和FPG水平高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示NAFLD發(fā)生與血糖代謝異常有關(guān)；血脂各項(xiàng)參數(shù)中，TC和TG高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示NAFLD發(fā)生與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)；血壓參數(shù)中，SBP和DBP高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示NAFLD發(fā)生與血壓異常有關(guān)。

表1 NAFLD組和對(duì)照組體檢者一般情況比較

表2 老年NAFLD組和對(duì)照組肝功能檢測(cè)結(jié)果比較

與對(duì)照組相比，aP<0.05。

2.2 NAFLD相關(guān)危險(xiǎn)因素分析以是否診斷由NAFLD為因變量進(jìn)行Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析，其中變量包括年齡、性別(男性，是=1，否=2)、BMI、WC、SBP、DBP、γ-GT、TC、TG、HDL、LDL、FBG、HbA1C等。將自變量帶入Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)HDL為保護(hù)性因素，BMI、γ-GT、TG、SBP、FBG和HbA1C為危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 NAFLD多因素Logistic回歸分析

注：(1)β，偏回歸系數(shù)；SE，偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤差；OR，危險(xiǎn)比；95%CI：95%置信區(qū)間范圍

2.3 NAFLD危險(xiǎn)因素的聚類比較由2.1和2.2部分結(jié)果提示老年NAFLD與代謝紊亂密切相關(guān)，因此我們進(jìn)一步對(duì)代謝紊亂因素聚集率進(jìn)行進(jìn)一步比較。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組2004年提出的關(guān)于代謝綜合癥(metabolic syndrome，MS)的建議[5]，考察MS的特征項(xiàng)包括肥胖(BMI、WC)；血脂紊亂(TG、HDL)；高血壓(SBP、DBP)；高血糖(FBG)(其他WHO考察的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)如胰島素抵抗、蛋白尿等本研究未采集相關(guān)信息)(表4)。明顯可比較得到，對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)比例下均有NAFLD比例顯著高于非NAFLD組對(duì)應(yīng)人數(shù)比例，表明MS相關(guān)因素的發(fā)生率(累計(jì)發(fā)生率)在NAFLD組老年個(gè)體中更為集中。

表4 代謝綜合癥相關(guān)因素累計(jì)發(fā)生率對(duì)比(例，%)

與對(duì)照組相比，aP<0.05。

3 討 論

近年來我國(guó)NAFLD的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，老年患者中NAFLD發(fā)生率增加尤其顯著，并且伴隨呈現(xiàn)發(fā)病年齡漸趨低齡化。NAFLD已經(jīng)成為導(dǎo)致慢性肝功能異常的最常見的原因，且NAFLD患者通常存在多種代謝相關(guān)因素紊亂，從體征上反映為BMI、WC增加，血液化學(xué)上表現(xiàn)為血脂參數(shù)紊亂、血糖代謝紊亂等[5-6]。我們的研究基于近期前來我院接受體檢的老年人群，通過回顧性病例分析發(fā)現(xiàn)，與同期無NAFLD的老年人群對(duì)比，存在NAFLD的患者HDL偏低，HbA1c、FPG、TC、TG、SBP和DBP顯著高于對(duì)照組，表現(xiàn)為腰圍增寬、血脂代謝惡化、血糖控制不佳、血壓增高。通過進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，BMI、γ-GT、TG、SBP、FBG和HbA1C為研究人群發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NAFLD早年多見于西方研究報(bào)道，但近年來亞洲國(guó)家的NAFLD呈迅速增長(zhǎng)勢(shì)頭。由于肝臟活檢標(biāo)本難以獲得，通常NAFLD通過影像學(xué)檢查已經(jīng)成為NAFLD的常規(guī)檢查方法[7]。美國(guó)多項(xiàng)使用磁共振檢測(cè)的脂肪肝的研究發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中發(fā)生率超過三成[8]，亞洲人群的超聲檢測(cè)結(jié)果顯示患病率超過一成并有增加趨勢(shì)[9]。

從本研究結(jié)果可以明顯看出，與對(duì)照組相比，NAFLD患者肝功能惡化，同時(shí)伴有血糖代謝異常，與同類研究中報(bào)道的NAFLD與糖尿病相關(guān)的結(jié)果一致。多項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪臨床研究結(jié)果均提示，NAFLD可一定程度預(yù)測(cè)II型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，近年來對(duì)NAFLD與心血管疾病的相關(guān)性也進(jìn)行了探索，并得出一些肯定結(jié)果[11]。

由于NAFLD研究人群表現(xiàn)出高比例的血脂、血糖紊亂的代謝綜合征臨床特征，我們對(duì)比MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步歸類比較(表4)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(CDS)提出的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)納入四項(xiàng)考察標(biāo)準(zhǔn)(超重/肥胖、高血糖、高血壓、血脂紊亂)，并規(guī)定滿足三項(xiàng)及以上即認(rèn)為發(fā)生MS。比較發(fā)現(xiàn)滿足MS標(biāo)準(zhǔn)的人群比例在NAFLD組中顯著高于非NAFLD對(duì)照組，這與類似研究得到的結(jié)論一致[12]。

血壓也被認(rèn)為與NAFLD的發(fā)病和進(jìn)展相關(guān)[13]，而本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組患者收縮壓顯著增高，舒張壓與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與本研究針對(duì)的人群有關(guān)。老年人群普遍存在血壓偏高的現(xiàn)象，且多服用降壓藥物，因此難以直接比較血壓本身和NAFLD有關(guān)變量的相關(guān)性。

基于本研究結(jié)論，支持NAFLD與代謝性紊亂相關(guān)，NAFLD老年患者多伴隨有血脂和血糖、和血壓的代謝異常，提示從生活習(xí)慣改善血糖、血壓、預(yù)防和治療用藥改善血脂可能可緩解老年NAFLD的進(jìn)展。另外提示老年體檢人群中，對(duì)于存在高血糖、高血脂、高血壓等參數(shù)異常的個(gè)體應(yīng)特別警惕NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)。