胡乃光，王莉萍，王艷粉，周銳鋼

（河南能源鶴煤公司總院手術(shù)室麻醉科，河南 鶴壁 458000）

對(duì)于正常分娩存在困難的產(chǎn)婦，臨床通常實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，而存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者，如凝血功能異常、血小板減少、脊柱畸形等，則需全身麻醉[1]。保證產(chǎn)婦及新生兒生命安全是每個(gè)麻醉醫(yī)師的責(zé)任，如何選擇一種安全有效的麻醉方式以確保剖宮產(chǎn)手術(shù)成功并保證母嬰安全成為麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，瑞芬太尼因起效快、代謝迅速且體內(nèi)無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科麻醉中得到廣泛應(yīng)用，但易透過(guò)胎盤對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制，所以在應(yīng)用劑量上有一定的依賴性[2-3]。本研究以我院收治的需行全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用不同誘導(dǎo)劑量的瑞芬太尼復(fù)合七氟醚吸入麻醉，觀察產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化及新生兒狀況，旨在探討瑞芬太尼應(yīng)用于全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的最佳誘導(dǎo)劑量，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月—2017年6月收治的171例需行全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠，初次接受剖宮產(chǎn)；②均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；③有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]；⑤對(duì)本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胎兒窘迫者；②合并妊娠高血壓者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各57例。A組年齡22～35歲，平均年齡（29.5±3.4）歲；身高155～165 cm，平均身高（162.3±6.5）cm；孕周38～40周，平均孕周（38.2±0.5）周；體質(zhì)量63～76 kg，平均體質(zhì)量（70.3±6.7） kg；B組年齡23～35歲，平均年齡 （29.3±3.3）歲；身高153～167 cm，平均身高（163.4±6.8）cm；孕周37～40周，平均孕周（38.5±0.6）周；體質(zhì)量62～75 kg，平均體質(zhì)量（70.1±6.5）kg；C組年齡22～34歲，平均年齡（29.0±3.1）歲；身高154～164 cm，平均身高（162.6±6.5）cm；孕周38～39周，平均孕周（38.0±0.4）周；體質(zhì)量62～77 kg，平均體質(zhì)量（71.2±6.5）kg。三組年齡、身高、孕周、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。②進(jìn)入手術(shù)室后給予心電圖、脈搏、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2）等監(jiān)測(cè)，并給予面罩吸氧。③開(kāi)放上肢靜脈，靜脈滴注復(fù)方電解質(zhì)注射液，靜脈推注0.5 mg戊乙奎醚、10 mg地塞米松。④手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，然后以七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉，氧流量設(shè)置為6～8 L/min，揮發(fā)罐開(kāi)至6%～8%[5]，觀察產(chǎn)婦意識(shí)情況，待其神志消失后，靜脈推注瑞芬太尼（A組劑量為0.5 μg/kg，B 組為 1.0 μg/kg，C 組為 1.5 μg/kg），并給予喉罩控制呼吸，頻率設(shè)置為12～14次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，囑手術(shù)醫(yī)師開(kāi)始手術(shù)。⑤剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中全程吸入七氟醚維持麻醉，氧流量設(shè)置為2 L/min，揮發(fā)罐開(kāi)至3%，電腦雙頻指數(shù)為35～45，二氧化碳分壓為35～45 mmHg。⑥開(kāi)始切子宮時(shí)，靜脈推注0.05 mg/kg維庫(kù)溴銨，胎兒娩出斷臍后，立即給予10 U縮宮素靜脈推注，同時(shí)靜脈滴注500 mL林格液（加入10 U縮宮素），以0.01 mg/（kg·h）靜脈泵注瑞芬太尼。⑦觀察產(chǎn)婦子宮收縮情況，如胎兒娩出后5 min產(chǎn)婦子宮收縮欠佳，則子宮注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液，促進(jìn)子宮收縮[6]。⑧術(shù)后常規(guī)復(fù)蘇，待產(chǎn)婦意識(shí)清醒，恢復(fù)自主呼吸，脫氧觀察SpO2，確定無(wú)異常后拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)變化情況。觀察記錄三組麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、胎兒取出時(shí)產(chǎn)婦的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；②阿氏評(píng)分（Apgar評(píng)分）[7]。于新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)采用Apgar評(píng)分法評(píng)價(jià)新生兒身體狀況，滿分為10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。③統(tǒng)計(jì)三組新生兒加壓給氧及氣管插管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

麻醉誘導(dǎo)前，三組SBP、DBP、HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切皮及胎兒取出時(shí)，B、C兩組SBP、DBP、HR、MAP較麻醉誘導(dǎo)前顯著下降，且均明顯低于同期A組，C組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切皮時(shí)與胎兒取出時(shí)三組SBP、DBP、HR、MAP組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組新生兒Apgar評(píng)分比較

出生1 min時(shí)，C組新生兒Apgar評(píng)分明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生5 min、10 min時(shí)，三組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組新生兒加壓給氧及氣管插管情況比較

出生1 min時(shí)，C組新生兒出現(xiàn)呼吸抑制12例（21.05%），其中重度2例，輕度10例，給予加壓氧復(fù)蘇及納洛酮拮抗后均恢復(fù)自主呼吸，B組出現(xiàn)輕度呼吸抑制1例（1.75%），給予加壓氧復(fù)蘇及拍足刺激后恢復(fù)正常呼吸，A組未出現(xiàn)呼吸抑制新生兒。C組新生兒呼吸抑制發(fā)生率明顯高于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=8.680，P=0.003 ；χ2=11.270，P=0.001）。三組新生兒均未行氣管插管。

表1 三組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

表2 三組新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討論

在行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦中存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者則需另選擇一種安全有效的麻醉方式。瑞芬太尼是一種短效μ型阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短的特點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的有效生物學(xué)半衰期為3～10 min[9]，在有效期內(nèi)一方面可抑制氣管插管時(shí)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，另一方面卻存在降低心率及血壓的可能。七氟醚是一種吸入型麻醉劑，目前已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，雖然誘導(dǎo)迅速、代謝較快，但會(huì)部分抑制縮宮素的作用，且抑制強(qiáng)度與劑量呈正相關(guān)，因此，臨床實(shí)踐中多采用低濃度七氟醚吸入與阿片類藥物聯(lián)合麻醉，可取得較平穩(wěn)的麻醉效果。本研究采用不同誘導(dǎo)劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚吸入麻醉，旨在觀察瑞芬太尼劑量差異對(duì)全麻剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦及新生兒的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該麻醉方式實(shí)施后三組血壓和心率均不同程度的降低?？赡苁锹樽砬爱a(chǎn)婦存在精神緊張、焦慮情況，血壓和心率往往比平時(shí)偏高[10-11]，而實(shí)施全身麻醉后上述心理因素逐漸消失，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所下降。當(dāng)瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為0.5 μg/kg時(shí)，產(chǎn)婦的SBP、DBP、HR、MAP指標(biāo)略有下降，但仍處于較高狀態(tài)，提示瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量不足；當(dāng)瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.0 μg/kg時(shí)，上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯低于麻醉前，且各項(xiàng)指標(biāo)基本保持穩(wěn)定（切皮時(shí)與胎兒取出時(shí)的SBP、DBP、HR、MAP指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），提示麻醉效果較好；而當(dāng)瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.5 μg/kg時(shí)，產(chǎn)婦的SBP、DBP、HR、MAP指標(biāo)與麻醉前比較顯著下降，且部分產(chǎn)婦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓現(xiàn)象，提示麻醉劑量過(guò)大?？傊樽碚T導(dǎo)后產(chǎn)婦心率減慢、血壓下降，且隨著瑞芬太尼劑量的增加，抑制血流動(dòng)力學(xué)的作用越來(lái)越明顯，提示瑞芬太尼應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中具有劑量依賴性，誘導(dǎo)劑量為1.0 μg/kg時(shí)對(duì)產(chǎn)婦心率及血壓的控制效果最佳。瑞芬太尼引起產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)改變的可能機(jī)制分析如下：瑞芬太尼可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)中樞迷走神經(jīng)；還可直接作用于血管，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素及一氧化氮，引起內(nèi)皮依賴性血管舒張。

在全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉既要有效抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，又要避免麻醉藥物對(duì)胎兒造成影響。瑞芬太尼具有較強(qiáng)的親脂性，極易透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不過(guò)，它可迅速代謝分解，不會(huì)蓄積，因此，對(duì)新生兒影響較小[12]。國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在各年齡段小兒體內(nèi)的半衰期均明顯低于成人，平均半衰期約為3.4～5.7 min，且年齡越小體內(nèi)消除越快，在新生兒體內(nèi)清除最快[13]。有研究結(jié)果證實(shí)，一定血漿濃度的瑞芬太尼并不會(huì)抑制新生兒呼吸，不會(huì)對(duì)新生兒Apgar評(píng)分產(chǎn)生影響[14]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)瑞芬太尼劑量為0.5 μg/kg和1.0 μg/kg時(shí)，新生兒未出現(xiàn)明顯呼吸抑制現(xiàn)象，與上述觀點(diǎn)基本一致。當(dāng)瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.5 μg/kg時(shí)，出生后1 min的Apgar評(píng)分明顯低于劑量為0.5 μg/kg組和1.0 μg/kg組，呼吸抑制發(fā)生率高達(dá)21.05%，提示瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.0 μg/kg及以下時(shí)，對(duì)新生兒是安全的。出生時(shí)1 min的Apgar評(píng)分反映的是新生兒在子宮中的氧合情況，而出生后5 min的評(píng)分結(jié)果則反映了新生兒出生后的身體改善情況[15]，本研究結(jié)果顯示，出生5 min、10 min時(shí)，三組新生兒Apgar評(píng)分均在9分以上，且在正常范圍之內(nèi)，進(jìn)一步證實(shí)瑞芬太尼在新生兒體內(nèi)的代謝速度較快，呼吸抑制作用比較短暫。

綜上所述，瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.0 μg/kg時(shí)，復(fù)合七氟醚應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果最佳，可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且基本不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制，安全性較好。需要強(qiáng)調(diào)的是，瑞芬太尼的使用必須謹(jǐn)慎，而且要求麻醉醫(yī)師具備豐富的麻醉操作經(jīng)驗(yàn)，在使用過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦及新生兒生命指征，確保母嬰安全。