馮煒珍 陳世宏 陶濤濤 毛利軍

作者單位：浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院(臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科（臺(tái)州 318000）

腦卒中偏癱在行走過程中會(huì)因偏癱側(cè)下肢沒有廓清能力而使身體失去平衡。有研究認(rèn)為，核心肌群訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)態(tài)時(shí)的控制力[1]，能在行走周期中的擺動(dòng)相（非穩(wěn)態(tài)中）通過控制人體核心肌群讓患者更好的廓清患足，提高行走質(zhì)量。而患側(cè)下肢踝背屈不足也是造成下肢廓清能力下降的一個(gè)誘因，生物反饋療法能讓患者更直觀的獲得踝背屈的運(yùn)動(dòng)和感覺傳入并不斷強(qiáng)化踝背屈。本文觀察核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合踝背屈的生物反饋療法對(duì)偏癱患者步行廓清能力的改善作用，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2014年8月—2016年12月收住我科的腦卒中偏癱患者60例，隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（47.80±6.19）歲，平均病程（1.95±0.59）年；腦梗死 18例，腦出血12例。對(duì)照組30例，男17例，女13例，平均年齡（48.60±5.99）歲，平均病程（2.01±0.56）年；腦梗死17例，腦出血13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（2）生命體征穩(wěn)定，認(rèn)知言語功能基本正常，能自覺配合完成各項(xiàng)評(píng)定；（3）年齡38～63歲，首次發(fā)病，病程在6個(gè)月內(nèi)；（4）存在單側(cè)肢體活動(dòng)障礙，下肢Brunnstrom分期為Ⅲ期或以上，能單獨(dú)雙足站立30s及以上；（5）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺肝腎疾??；（2）精神障礙或不能配合完成全程治療；（3）合并有骨關(guān)節(jié)疾病者；（4）偏側(cè)忽略者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組在入院第一次評(píng)定后予以常規(guī)訓(xùn)練和生物反饋療法。常規(guī)訓(xùn)練包括：（1）患側(cè)下肢主要肌群肌力訓(xùn)練及分離動(dòng)作，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸與踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，抑制下肢伸肌痙攣模式；（2）患側(cè)下肢關(guān)鍵肌，腘繩肌、腓腸肌牽伸訓(xùn)練；（3）站立床加斜板訓(xùn)練，站立平衡訓(xùn)練；（4）平地步行訓(xùn)練，患腿上臺(tái)階訓(xùn)練，原地邁步訓(xùn)練。

生物反饋訓(xùn)練采用WOND2000F1多功能神經(jīng)康復(fù)治療系統(tǒng)進(jìn)行生物反饋治療：治療前向患者說明儀器作用和訓(xùn)練方法，患者坐位下暴露患側(cè)小腿，用酒精棉球清潔脛前肌表面，按順序貼上理療用導(dǎo)電黏片，治療模式選擇PBF，踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練。治療時(shí)間20min/次，刺激持續(xù)時(shí)間8s，休息時(shí)間10s，最大用力時(shí)間10s，刺激波形為雙向波形，刺激電流脈寬500μs，電流強(qiáng)度18～40mA（可根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行設(shè)定），最大反饋刺激量40mA，可自動(dòng)調(diào)整閾值。同步播放示范影像，將信息（視覺、聽覺、電刺激）直觀的反饋給患者，如達(dá)到設(shè)定閾值的單次刺激量，促發(fā)脛前肌的收縮，治療師引導(dǎo)患者隨語音提示（用力、維持）做主動(dòng)的踝背屈并維持。1天2次，1周5次，治療4周，治療時(shí)注意患者情況隨時(shí)調(diào)整治療參數(shù)，預(yù)防刺激強(qiáng)度過大或皮膚破損引起電灼傷等。

觀察組在以上康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再給予核心肌群訓(xùn)練。根據(jù)Jefreys[3]提出的核心肌群循序漸進(jìn)原則進(jìn)行訓(xùn)練，患者在安全下以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，治療師及家屬在必要時(shí)可輔助患者完成相關(guān)體式。訓(xùn)練方法：（1）橋式運(yùn)動(dòng)（單橋/雙橋）訓(xùn)練；（2）伸直雙下肢坐起訓(xùn)練或上半身平躺雙下肢同時(shí)抬離治療床；（3）體軸回旋訓(xùn)練，患者屈膝坐位Bobath握手做上肢帶肌群與骨盆做反向運(yùn)動(dòng)；（4）患者仰臥位Bobath握手保持軀干伸展帶動(dòng)軀干向健側(cè)、患側(cè)做同向旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；（5）站立位軀干屈伸訓(xùn)練；（6）站立位單側(cè)骨盆上提及左右重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；（7）骨盆前傾、后傾訓(xùn)練，必要時(shí)可借助巴氏球并輔助固定膝關(guān)節(jié)；（8）側(cè)臥位伸直膝關(guān)節(jié)同時(shí)上抬雙下肢并保持懸空；（9）俯臥位飛燕訓(xùn)練，治療師保護(hù)患側(cè)上肢免其二次損傷；（10）四點(diǎn)跪位再后伸一側(cè)下肢伸直膝關(guān)節(jié)，盡量保持下肢與脊柱平行。以上方法可借助彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，各項(xiàng)體式需維持動(dòng)作10s，10個(gè)為1組，循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度及時(shí)間，在訓(xùn)練過程中治療師要時(shí)刻關(guān)注患者情況，必要時(shí)調(diào)整治療節(jié)奏。每次治療35～40min，每天2次，每周5天，連續(xù)4周。

兩組患者均在治療前及治療4周后由同一康復(fù)醫(yī)師和治療師進(jìn)行下肢功能評(píng)定，對(duì)比兩組步行廓清能力提高程度的差異。（1）平衡能力評(píng)定，采用Berg平衡量表[4]，總分為56分，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～4分，14個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，得分越高說明平衡功能越好；（2）步態(tài)分析，采用足印分析法[5]，采用拍視頻的方法，要求患者徒步或借助手杖獨(dú)立行走10m，從矢狀面、額狀面及水平面觀察患者下肢廓清情況；（3）簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）[6]評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能(下肢運(yùn)動(dòng)總分34分)，得分越高表示下肢功能越好；（4）改良Barthel指數(shù)（modified bar-thel index，MBI）[7]評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立組間比較采用t檢驗(yàn)，配對(duì)組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后Berg平衡評(píng)分比較 治療前兩組 Berg評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后兩組 Berg評(píng)分較治療前提高（P＜0．01），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01）。見表 1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者治療前后Berg平衡評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中偏癱患者治療前后Berg平衡評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30 t P治療前25.87±3.90 27.23±5.14-1.159 0.251治療后42.37±6.66 47.27±6.84-2.810 0.007-12.963-15.033 0.000 0.000 t P

3.2 兩組患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較 治療前兩組FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后兩組 FMA 評(píng)分較治療前提高（P＜0．01），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01）。見表 2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30 t P 治療前15.33±2.55 15.67±2.54-0.507 0.614治療后24.67±3.08 29.70±2.10-7.396 0.000-25.272-33.467 0.000 0.000 t P

3.3 兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

治療前兩組日常生活能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后兩組日常生活能力評(píng)分較治療前提高（P＜0．01），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01）。見表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30 t P治療前41.50±5.93 43.83±5.83-1.538 0.130治療后61.33±7.76 70.50±6.87-4.845 0.000-22.497-36.410 0.000 0.000 t P

4 討論

在對(duì)腦卒中患者康復(fù)治療過程中，85%的患者首要目標(biāo)是恢復(fù)步行能力[8]。以往為恢復(fù)其行走能力，治療師主要進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，尤其針對(duì)下肢功能訓(xùn)練加以生物反饋療法，往往花費(fèi)的時(shí)間和精力較多，結(jié)果卻不盡人如意，患者不敢脫離監(jiān)護(hù)而獨(dú)自行走，害怕患側(cè)足因沒有抬高而絆倒，或過高抬起下肢導(dǎo)致身體傾斜而摔倒。因而我們考慮是否在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以提高控制骨盆分離運(yùn)動(dòng)及軀干穩(wěn)定性為主要的核心肌群訓(xùn)練。腦卒中偏癱患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，造成對(duì)偏癱側(cè)軀干及上下肢運(yùn)動(dòng)控制能力減弱或喪失，患者不能隨意控制偏癱側(cè)軀干和上下肢[9]，可體現(xiàn)在步行時(shí)穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性下降。核心的穩(wěn)定能為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造扳機(jī)點(diǎn)并協(xié)調(diào)上下肢整體運(yùn)動(dòng)，使人體運(yùn)動(dòng)控制達(dá)到連續(xù)和整體。軀干及骨盆作為人體運(yùn)動(dòng)肌群的核心及重心部位，是啟動(dòng)步行的先決條件[10]。核心主要肌群（豎脊肌、腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌、腰大肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌及盆底肌群）參與人體的站立及步行穩(wěn)定，因此核心肌群訓(xùn)練有益于患者步行廓清能力。另一方面在日常生活活動(dòng)中的進(jìn)食、穿衣、活動(dòng)（步行）、轉(zhuǎn)移、如廁等多方面的完成也需要核心肌群的參與，所以核心肌群訓(xùn)練有助于患者ADL能力的提高。

生物反饋訓(xùn)練能將肌電信號(hào)輸出，通過顯示器反饋給患者，使患者感覺信息不斷得到接收[11]，興奮向大腦皮層傳導(dǎo)，再正反饋到肢體，促進(jìn)肢體的運(yùn)動(dòng)；通過反復(fù)刺激能增強(qiáng)人體對(duì)脛前肌的感知覺，有助于加速大腦功能重塑，改善踝背屈能力，而另外，肌電生物反饋療法可針對(duì)不同患者設(shè)定與個(gè)體相適應(yīng)的治療方案[12]，能讓患者化被動(dòng)為主動(dòng)，消除抵觸消極情緒，讓患者在主動(dòng)訓(xùn)練過程中恢復(fù)功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的Berg、FMA及MBI評(píng)分較治療前均好轉(zhuǎn)而且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。核心肌群的訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋有助于改善腦卒中偏癱患者步行廓清能力。