季瑩瑩，湯建民，王豐云，楊雁華

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南鄭州 450014

冠心病的共同病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（AS），炎癥不僅貫穿于AS起始和進(jìn)展，在斑塊形成、破裂/糜爛甚至血栓形成過(guò)程中也起重要作用。單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞作為炎癥細(xì)胞參與AS整個(gè)過(guò)程。近來(lái)淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（LMR）作為新的炎癥指標(biāo)被提出，已有研究示其是STEMI冠狀動(dòng)脈（冠脈）無(wú)復(fù)流及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1-2]。而LMR與NSTEACS患者冠脈Gensini評(píng)分及預(yù)后關(guān)系的研究較少。該研究納入2014年7月—2016年8月收治的NSTEACS患者共245例，旨在探討NSTEACS患者LMR與冠脈Gensini積分及PCI術(shù)后不良預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入于該院心內(nèi)科接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的NSTEACS患者245例，年齡33～83歲，包括NSTEMI 91例，UA 154例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2016年發(fā)布的NSTEACS診療指南。另選冠脈造影正常的非冠心病患者52例為對(duì)照組，年齡36～79歲，其中男36例，女16例。兩組間男性比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、高血壓病史、糖尿病病史及吸煙史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)進(jìn)行前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。排除 ：陳舊性心肌梗死，既往行冠脈旁路搭橋術(shù)或PCI術(shù)，合并瓣膜性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭等，肝腎功能不全，近期外傷、手術(shù)病史，合并甲狀腺疾病、卒中、感染性疾病、慢性炎癥性疾病、腫瘤及免疫性疾病等。

1.2 臨床資料及治療方法

收集患者臨床基線資料及心臟彩超結(jié)果左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值。所有患者均于入院后完成血常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP)等常規(guī)生化檢查。計(jì)算入院時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(LMR)及GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。術(shù)中冠脈血管根據(jù)AHA分段標(biāo)準(zhǔn)分為15段，采用Gensini積分法定量評(píng)估冠脈狹窄程度，根據(jù)血管病變情況確定支架置入個(gè)數(shù)。

1.3 隨訪

記錄患者1年隨訪期內(nèi)不良心腦血管事件(MACCE)的發(fā)生情況。MACCE定義為嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、惡性心律失常、腦卒中/腦缺血及心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料服從正態(tài)分布或經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布的采用（±s）表示；組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。服從偏態(tài)分布的定量資料采用M(Q1,Q3)表示。相關(guān)性分別用Spearman及Pearson相關(guān)分析。采用多因素Cox回歸分析MACCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線(ROC)用于評(píng)估LMR對(duì)MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UA組、NSTEMI組及對(duì)照組臨床項(xiàng)目的比較

3組間男性、高血壓、吸煙、糖尿病及血脂異常的比例，年齡、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、及血尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；余指標(biāo)組間比較見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析示LMR與Gensini積分呈負(fù)相關(guān) (r=-0.323，P＜0.01)；Pearson 相關(guān)分析示 LMR 與GRACE 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.411，P＜0.01)。

2.3 MACCE影響因素的分析及LMR對(duì)MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值

隨訪期間共發(fā)生MACCE 52例，占隨訪總?cè)藬?shù)的21.1%，無(wú)失訪病例。將年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、 吸煙史、BMI、eGFR、LVEF、Gensini評(píng)分、GRACE評(píng)分、CRP、LMR及血尿酸入帶入多因素Cox回歸模型，結(jié)果顯示LMR是預(yù)測(cè)NSTEACS患者PCI術(shù)后1年MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，見(jiàn)表2。ROC曲線示LMR預(yù)測(cè)MACCE的曲線下面積為0.717（95%CI：0.639～0.795，P＜0.001）；界點(diǎn)是 3.65， 此時(shí)敏感度為61.5%,特異度為78.8%。

表1 UA組、NSTEMI組和對(duì)照組臨床項(xiàng)目的比較（±s）

表1 UA組、NSTEMI組和對(duì)照組臨床項(xiàng)目的比較（±s）

注：*：與對(duì)照組比,P＜0.05；#：與 UA 組比，P＜0.05。

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=52）UA組（n=154）HDL-C/(mmol/L)白細(xì)胞/(×109/L)中性粒細(xì)胞/(×109/L)淋巴細(xì)胞/(×109/L)單核細(xì)胞/(×109/L)LMR 1.12±0.25 6.26±1.49 3.67±1.20 2.06±0.53 0.33±0.11 6.88±2.43 1.10±0.32（6.87±1.72）*（4.47±1.56）*（1.81±0.52）*（0.39±0.14）*（5.12±1.85）*NSTEMI組（n=91）F值 P值（1.00±0.30）*#（8.87.±1.83）*#（6.33±1.74）*#（1.78±0.59）*（0.45±0.16）*#（4.42±1.92）*#3.850 52.342 60.412 4.902 12.042 25.739 0.022＜0.001＜0.001 0.008＜0.001＜0.001

表2 多因素Cox回歸分析

3 討論

研究報(bào)道炎癥指標(biāo)與ACS病情及預(yù)后相關(guān)，而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于炎癥指標(biāo)LMR與冠心病預(yù)后關(guān)系的研究很少。炎癥細(xì)胞、炎癥因子、蛋白酶、凝血因子等相互作用促使冠脈斑塊不穩(wěn)定性增加并導(dǎo)致局部斑塊破裂、急性血栓形成[3]，造成心肌組織由于血液供應(yīng)急劇減少、中斷而發(fā)生缺血缺氧性損傷或壞死，即為UA或急性心肌梗死的主要病理機(jī)制。單核細(xì)胞作為先天性免疫細(xì)胞，參與從AS形成至斑塊破裂的整個(gè)過(guò)程。陳潔霞等[4]報(bào)道冠脈不穩(wěn)定斑塊中單核細(xì)胞聚集增加、吞脂及黏附纖維蛋白原的能力增強(qiáng)，循環(huán)單核細(xì)胞升高與冠脈斑塊的形成及進(jìn)展有關(guān)。淋巴細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，并在ACS的病理生理過(guò)程中起重要作用。有研究顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可獨(dú)立預(yù)測(cè)ACS患者死亡率[5-6]。目前淋巴細(xì)胞在心血管不良預(yù)后中作用機(jī)制的研究較少，可能與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇、兒茶酚胺釋放增多引起的淋巴細(xì)胞凋亡增加有關(guān)。AMI中機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)失控引起的調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞減少降低了其對(duì)細(xì)胞因子、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等的促炎作用的抑制，促使缺血部位炎癥反應(yīng)加劇，并導(dǎo)致微血管阻塞、心肌梗死面積擴(kuò)大，進(jìn)而產(chǎn)生不良結(jié)局[7]。LMR是聯(lián)合單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞兩種代表機(jī)體炎癥狀態(tài)的新炎癥指標(biāo)，已有文獻(xiàn)報(bào)道與ISR等有關(guān)[8]。

Ji等[9]報(bào)道單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（MLR）與冠心病患者Syntax評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.437,P＜0.001)，而訪研究采用Gensini評(píng)分評(píng)估冠脈病變，發(fā)現(xiàn)其與NSTEACS患者LMR呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.323，這與Ji等結(jié)果一致。Wang等[10]研究示LMR是STEMI急診PCI術(shù)后不良心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR：1.239,95%CI：1.125～1.347,P＜0.001）,ROC 曲線下面積為0.762，截?cái)嘀禐?.62。而該研究對(duì)245例NSTEACS患者PCI術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)LMR可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)NSTEACS患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACCE的指標(biāo)，其中ROC曲線下面積為0.717，界點(diǎn)為3.65。

綜上所述,LMR與NSTEACS患者Gensini評(píng)分及PCI術(shù)后MACCE具有相關(guān)性,可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生盡早對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行有效的干預(yù),從而減少M(fèi)ACCE的發(fā)生。