盧明聰 孟 云 徐行茹 周建國△ 馬先軍

南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 1)放射科 2)腦病科，江蘇 連云港 222004

缺血性腦血管病主要由供血動脈狹窄或閉塞引起，腦動脈硬化(cerebral artery atherosclerosie，CAS)是腦血管病最重要也是最常見的原因[1-4]。CAS是一種慢性、進行性、多發(fā)性腦血管疾病，因供血動脈發(fā)生彌漫性粥樣硬化、管壁增厚、管腔狹窄，甚至血管閉塞，導(dǎo)致腦組織血液循環(huán)障礙，引發(fā)缺血性腦血管病變[5-8]。由于絕大部分腦卒中患者的生理病理過程是無法逆轉(zhuǎn)的，因此，對腦血管病的危險因素進行積極早期干預(yù)尤為重要[2，9-11]。本研究通過利用多PLD ASL量化不同腦葉CBF值，并觀察其達峰時相，評估臨床缺血性腦血管病發(fā)病風(fēng)險。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性研究南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科2017-01—2018-05收治腦動脈硬化患者60例，男34例，女26例，年齡45～80(60.5±7.8)歲。主要臨床癥狀：頭暈、頭痛、肢體無力、偏癱、失語等。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)3D-TOF MRA提示腦動脈硬化；(2)發(fā)病年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)腫瘤、血管畸形者；(2)危重或昏迷患者；(3)既往大面積腦梗死或腦出血患者。本次研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者家屬的知情同意。

1．2儀器與方法采用美國GE Discovery 750 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭顱8通道相控線圈。常規(guī)序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI。3D-TOF MRA具體參數(shù)：TE 2.6 ms，TR 22 ms，反轉(zhuǎn)角15°，視野220 mm×194 mm，矩陣256×224。3D-pC ASL具體掃描參數(shù)：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，分辨率512×8，NEX=3，標(biāo)記后延遲時間(posted labeling delay，PLD)：1 025 ms、2 025 ms、3 025 ms。

1．3數(shù)據(jù)后處理與分析將MRA原始圖像經(jīng)GE AW4.6工作站進行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，從不同角度觀察腦血管改變，必要時對各動脈管徑進行測量。顱內(nèi)動脈硬化程度分級：(1)輕度：腦血管走行僵硬，管壁邊緣稍毛糙，無明顯狹窄管壁；(2)中度：腦血管纖細，走行僵直，管腔粗細不均勻；(3)重度：部分腦動脈閉塞、分支稀疏[3]。

3D-pCASL原始數(shù)據(jù)經(jīng)GE AW4.6工作站Functool軟件進行后處理，得到全腦腦血流量(cerebral blood flow，CBF)偽彩圖，依據(jù)MRA對腦動脈硬化進行程度分級，同時測量3組不同PLD CBF偽彩圖顯示不同腦葉的CBF值，并觀察不同腦葉的CBF達峰時相，測量過程中盡量避開腦室、腦溝及顱底等結(jié)構(gòu)，圖像分別由2名神經(jīng)組影像診斷醫(yī)師進行雙盲法觀察，當(dāng)觀察及測量結(jié)果出現(xiàn)偏差時，引入第3名診斷醫(yī)師協(xié)商后判定最終結(jié)果。

2 結(jié)果

入組LA患者60例，其中1級17例，2級25例，3級18例。隨著動脈硬化程度加重，3組不同腦葉的CBF值有下降趨勢(P<0.05)，且CBF達峰時相發(fā)生延遲。見表1～2。

表1 不同程度腦動脈硬化CBF值比較

表2 不同程度腦動脈硬化PLD達峰時間比較

3 討論

CAS由多種危險因素相互作用所致，臨床研究證實其與腦血管疾病的發(fā)生率及病死率密切相關(guān)[4，12-15]。CAS以局灶性粥樣硬化斑塊為特征，伴隨血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積及泡沫細胞增多，導(dǎo)致動脈管壁增厚、彈性降低、管腔狹窄，繼而發(fā)生腦供血不足，甚至發(fā)生腦梗死[5，16-20]。

圖1 A～D為同一病例，A：MRA提示輕度腦動脈硬化；B～D：ASL提示不同PLD腦葉CBF值，PLD達峰時間為2 025 ms；E～H為同一病例；E：MRA提示中度腦動脈硬化；F-H：ASL提示不同PLD腦葉CBF值，PLD達峰時間為2 025 ms；I～L為同一病例；I：MRA提示重度腦動脈硬化；J～L：ASL提示不同PLD腦葉CBF值，PLD達峰時間為3 025 ms

磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)因其具有安全無創(chuàng)、無需注射造影劑且可三維成像等優(yōu)點，目前臨床應(yīng)用較為廣泛[21-25]。因我國缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈狹窄率明顯高于顱外動脈狹窄，對于動脈硬化高危人群均可進行MRA檢查，評估腦動脈硬化程度[6，26-28]。但由于3D-TOF MRA對于容積內(nèi)血流飽和效應(yīng)較明顯，在慢血流和容積內(nèi)遠端的血流顯示較差[7，29-31]。

ASL通過將反轉(zhuǎn)脈沖施加于頸部進行動脈血液標(biāo)記，經(jīng)過一定時間后，血液流入掃描層面，采集標(biāo)記后血液信號，通過將標(biāo)記相和未標(biāo)記相進行剪影，即得到腦血流圖，反映了某一時間流入局部腦組織的血流量[8，32-33]。3D-pCASL結(jié)合了CASL高信噪比與PASL高標(biāo)記效能的優(yōu)點，通過定量各腦區(qū)CBF值，能夠較好評估腦灌注狀況[9-10]。正常全腦CBF值50 mL/(100 g·min)左右，當(dāng)CBF降低到10～20 mL/(100 g·min)，或皮層的CBF降低到正常水平的40%，白質(zhì)的CBF降低到正常水平的35%，才會出現(xiàn)腦組織缺血癥狀[11，34]。ASL可在無明顯體征或癥狀輕微時即可準(zhǔn)確評估腦血流量變化，由于CAS患者往往因動脈管壁或管腔病變導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，使用單個PLD無法準(zhǔn)確評估CBF。本研究通過利用多PLD(1 025 ms、2 025 ms、3 025 ms)ASL分析不同腦葉的CBF值，能夠更加完整評估腦組織血流灌注量，較好避免單PLD評估腦灌注信息偏差，評判結(jié)果更為準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)，3組不同PLD不同腦葉CBF值差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，隨著腦動脈硬化程度加重，各組CBF值有下降趨勢。目前在腦血管灌注信息監(jiān)測方面，PWI應(yīng)用較為成熟。PWI-TTP是DSC-PWI多參量圖像總中反映缺血性腦血管病最敏感的指標(biāo)，其主要反映缺血區(qū)血流達峰時間的延遲[12]。有定量研究亦顯示，急性缺血性腦卒中患者ASL所顯示的低灌注相對CBF值與PWI-MTT、TTP相對值具有較高的相關(guān)性，與PWI-TTP相關(guān)性最高[13]。本研究通過觀察不同程度CAS腦葉CBF值達峰時相發(fā)現(xiàn)，隨著動脈硬化程度的遞增，腦血流速度亦逐漸減慢，達峰時間亦發(fā)生延遲，同時認為當(dāng)重度動脈硬化存在血管閉塞時，部分存在側(cè)支循環(huán)血流方面信息顯示亦需要使用較長PLD才能夠完整評估。

通過利用多PLD ASL量化腦實質(zhì)CBF值及其達峰時相，有助于動脈硬化腦血流量監(jiān)測，臨床可進行缺血性腦血管病發(fā)病風(fēng)險評估，進行早期預(yù)防及改善預(yù)后。但本文存在不足之處，僅針對顱內(nèi)動脈硬化，未對顱外動脈硬化進行灌注研究，同時由于檢查時間限制，未行更多PLD檢測，統(tǒng)計結(jié)果可能會出現(xiàn)偏差，寄希望于以后的研究進一步深入。