李 靜 錢國紅 侯榮枝

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053

高危腦出血及腦卒中患者在生命體征不平穩(wěn)時常需要由神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室治療支持，雖然ICU設(shè)備先進(jìn)，但相對封閉的獨立環(huán)境有可能加重患者的緊張情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神應(yīng)激反應(yīng)，其中部分患者可能會出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良情緒[1-7]，常見表現(xiàn)有焦慮不安，抑郁情緒，甚至產(chǎn)生幻覺，但當(dāng)患者搬離神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房后上述嚴(yán)重不良情緒可自行消失，這種表現(xiàn)稱之為ICU綜合征[8-11]。對這些ICU綜合征患者實施針對性的護(hù)理，是提升其生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的重要保障[12-16]。目前，在臨床護(hù)理方法日益更新的基礎(chǔ)上，常規(guī)治療輔以正念認(rèn)知訓(xùn)練逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室ICU綜合征患者的護(hù)理中，本研究對ICU綜合征患者施行分組干預(yù)并對照觀察。

1 資料與方法

1．1一般資料鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017-03—2018-02收治的ICU的綜合征患者56例，按照隨機(jī)化原則分為2組，觀察組28例(男19例，女9例)，平均年齡(63.25±5.26)歲；對照組28例(男18例，女10例)，平均年齡(64.05±4.98)歲，2組間患者一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1 對照組患者施行常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案：具體包括常規(guī)生活護(hù)理，疾病健康宣教以及住院心理指導(dǎo)。生活護(hù)理注意預(yù)防患者因臥床時間較長而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，向患者本人及照顧者宣教神經(jīng)內(nèi)科住院注意事項，科普患者基礎(chǔ)疾病及ICU綜合征相關(guān)知識，讓患者及家屬減少對疾病的恐懼感，爭取讓患者盡可能的配合治療。對于精神緊張的患者可采取建議播放輕緩音樂舒緩情緒，對于精神萎靡不振的患者通過積極溝通交流，建議通過做力所能及的自我康復(fù)訓(xùn)練等方式讓患者恢復(fù)良好的精神狀態(tài)。

1．2．2 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)：與患者進(jìn)行積極的溝通，根據(jù)每一位入組患者的年齡、病情、習(xí)慣、心理狀態(tài)等相關(guān)信息，有針對性地為不同患者制定不同的訓(xùn)練方案。設(shè)計方案時要以提升患者的內(nèi)心感受為目標(biāo)，以患者及家屬能夠接受的方式宣教正念認(rèn)知訓(xùn)練，1次/d，時長90 min，持續(xù)7 d為1個干預(yù)階段，本次研究觀察組干預(yù)持續(xù)2個階段。

1．3觀察指標(biāo)干預(yù)前后分別對患者情況及護(hù)理滿意度進(jìn)行評估，焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)臨界值為50分，焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重分值越高；簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)認(rèn)知功能障礙評分最高分為30分，以27分為臨界點，分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估患者睡眠質(zhì)量，滿分21分，分?jǐn)?shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。 護(hù)理滿意度調(diào)查問卷：(1)十分滿意(5分)：干預(yù)后患者情緒良好，認(rèn)知功能恢復(fù)良好，睡眠質(zhì)量高；(2)滿意(4～3分)：患者可有輕度不良情緒，認(rèn)知功能恢復(fù)可，睡眠質(zhì)量可；(3)不滿意(2分以下)：患者焦慮和抑郁情緒無明顯改善，認(rèn)知功能基本無恢復(fù)，睡眠質(zhì)量較差。

2 結(jié)果

2．1干預(yù)前后2組間SAS和SDS評分對比見表1。

2．2干預(yù)前后2組間MMSE與PSQI評分對比見表2。

2．3干預(yù)前后2組間護(hù)理滿意度調(diào)查表見表3。

表1 干預(yù)前后2組間SAS和SDS評分對比分)

表2 干預(yù)前后2組間MMSE與PSQI評分對比分)

表3 干預(yù)前后2組間護(hù)理滿意度調(diào)查表 [n(%)]

3 討論

腦出血和腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的嚴(yán)重腦血管疾病，其致殘致死率較高，對患者的心身打擊較大，患者多伴有肢體無力，嚴(yán)重的伴有意識喪失，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)為嚴(yán)重腦血管疾病患者的治療提供了良好的保證，但I(xiàn)CU病房內(nèi)設(shè)備較多，環(huán)境相對封閉[17-21]，對于患者而言，相對于普通病房，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室給患者的心理壓力更大，更多的治療，更頻繁的巡視，還有更高的醫(yī)療費用，這些都可能加重患者的的心理負(fù)擔(dān)，疾病本身導(dǎo)致的患者恐懼心理，往往會導(dǎo)致患者心理出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙[22-28]。

ICU綜合征是指重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的患者出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組綜合征，其臨床表現(xiàn)多樣[29-31]。多數(shù)患者表現(xiàn)為情感障礙，抑郁，表情淡漠，突然莫名其妙哭泣，譫妄狀態(tài)是ICU綜合征最常見的表現(xiàn)之一，輕的亦稱為亞譫妄狀態(tài)，此時不僅有情感障礙，且有動作增加，患者定向力全部或部分喪失，思維零亂，對周圍環(huán)境不能正確辨認(rèn)，可出現(xiàn)幻覺，多為視幻覺，亦可有前庭幻覺、聽幻覺、觸幻覺等[32-36]?；靡晝?nèi)容有時可因暗示而變化，亦可有錯覺，視幻覺及視錯覺的內(nèi)容多帶恐怖色彩，患者對外界刺激的反應(yīng)能力顯著下降，有時呼之能簡單應(yīng)答，常不切題，行為動作失常，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。睡眠節(jié)律也出現(xiàn)障礙，夜晚多加重，躁動不安，日間則表現(xiàn)嗜睡?；颊呖砂槌龊?、心跳加快、面色潮紅、粗大震顫等軀體癥狀，需與其基礎(chǔ)疾病相關(guān)癥狀加以鑒別[37-41]。

正念認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)目的主要是幫助患者調(diào)節(jié)管理自我情緒，減輕壓力導(dǎo)致的負(fù)面情緒影響，有助于患者對不良刺激或疾病產(chǎn)生比較積極的反應(yīng)，以提高其應(yīng)對能力。通過正念訓(xùn)練，可以改善急慢性疼痛、高血壓、糖尿病、肥胖和睡眠障礙等一系列疾病，是一種切實有效的非藥物治療方法[42-46]。此外，通過正念認(rèn)知訓(xùn)練，對于改善負(fù)性情緒、緩解壓力及倦怠也有著積極的影響[47-51]。常規(guī)護(hù)理中也注重患者的心理護(hù)理，但其應(yīng)對措施以針對疾病的治療和康復(fù)知識教育為主，言辭中不免會有較多的專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯，無形中會給患者帶來更大的心理壓力，有可能會對原本就處于精神應(yīng)激狀態(tài)的患者造成負(fù)面的心理暗示，從而導(dǎo)致負(fù)面情緒的加重。正念認(rèn)知訓(xùn)練不針對疾病本身，其目的是提升患者的正向情緒，按照患者不同的精神應(yīng)激狀態(tài)，制定有針對性的正念認(rèn)知訓(xùn)練，可以有效的改善患者情緒[52-53]，在臨床實踐中，患者家屬常常也會有負(fù)面的不良情緒，在參與患者的正念認(rèn)知訓(xùn)練時也能從中受益，繼而在訓(xùn)練后持續(xù)和患者互動，給患者更多的正向心理暗示，這種放大效應(yīng)對患者情緒的轉(zhuǎn)變有著相當(dāng)積極的作用。

本研究在第一個干預(yù)階段即積極引導(dǎo)患者家屬參與，在第二個階段中可明顯感到患者家屬對于患者的積極影響，但本次研究中未能對參與的患者家屬影響部分設(shè)計評分評價體系，雖然整體數(shù)據(jù)仍可反映正念認(rèn)知訓(xùn)練的效果，但不可忽視患者家屬情緒對于患者情緒的潛在影響，后續(xù)研究計劃納入家屬情緒影響因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越注重精準(zhǔn)醫(yī)療和生物-心理醫(yī)療模式，對于ICU綜合征患者的護(hù)理干預(yù)也應(yīng)體現(xiàn)出精準(zhǔn)干預(yù)，正念認(rèn)知訓(xùn)練方案的設(shè)計按照患者基本信息及病歷相關(guān)資料個體化設(shè)計，患者的年齡、教育背景、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)狀況等諸多個人因素以及重癥監(jiān)護(hù)室即時環(huán)境等均與ICU綜合征相關(guān)，訓(xùn)練方案應(yīng)綜合考慮上述因素因材施教，有的放矢[54-55]。方案施行過程中應(yīng)注意觀察患者情緒的變化，及時記錄變化，分析評估效果，按照設(shè)計的預(yù)估效果及時調(diào)整方案，對于情緒亢奮的患者還可輔以音樂療法，以輕松悅耳的旋律引導(dǎo)患者放松，舒緩壓力。對于精神萎靡不振的患者，可詢問家屬了解患者喜好的興趣，有針對性的通過語言引導(dǎo)患者，調(diào)節(jié)心理情緒，走出封閉的自我空間，敞開心懷，正視困難，提升對抗疾病的信心。通過護(hù)理干預(yù)及正念認(rèn)知訓(xùn)練，患者的治療依從性多較前有明顯改善，良好的治療依從性是良好治療效果的必要保證，也是護(hù)理干預(yù)的預(yù)期。

本次研究表明，常規(guī)護(hù)理輔以個體化設(shè)計的正念認(rèn)知訓(xùn)練，可以更好的改善ICU綜合征患者的負(fù)面情緒，有利于患者的康復(fù)，提升患者的護(hù)理滿意度，維持良好的醫(yī)患關(guān)系。