姚國忠,晏 江,吳 醒,張 立

(江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院,溧陽市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 溧陽,213300)

膽總管結(jié)石是普外科常見疾病，傳統(tǒng)的開腹膽管切開取石+T管引流創(chuàng)傷較大。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合手術(shù)可避免留置T管，縮短術(shù)后康復(fù)時間，減少住院費用。本研究回顧性分析2014年7月—2017年7月住院的120例腹腔鏡下膽總管切開取石患者的臨床資料，分析膽總管切開取石一期縫合的可行性與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科2014年7月—2017年7月行腹腔鏡下膽總管探查取石手術(shù)患者120例，其中一期縫合組37例,T管引流組83例。2組患者在年齡、性別、術(shù)前肝功能水平、營養(yǎng)狀態(tài)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入患者均為非急性發(fā)作，經(jīng)磁共振胰膽管造影(MRCP)、B超等輔助檢查證實或者高度懷疑膽總管結(jié)石，排除合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石或重癥膽管炎、肝外膽道狹窄者。

1.2 手術(shù)方法

按常規(guī)四孔法擺放體位和Trocar,先解剖膽囊三角，可吸收夾夾閉膽囊管，良好暴露膽總管，細(xì)針穿刺確認(rèn)膽總管無誤后，在其上段用剪刀縱行剪開膽總管前壁，長度以能插入膽道鏡并取出最大結(jié)石為宜，一般為1.0～1.5 cm。用水沖洗、吸引器或血管鉗擠壓直接取石等方式取出切口下方結(jié)石，對于位置較深的結(jié)石可用取石鉗取石，然后用纖維電子膽道鏡探查取石，膽道鏡探查確保膽管無殘石、狹窄、出血，膽總管下段通暢。

一期縫合組: 用4-0帶針可吸收線做連續(xù)鎖邊縫合膽總管前壁切口，針距和邊距均為在0.1～0.2 cm?？p合完畢，用干紗布條輕壓縫合口，檢查有無膽漏。T管引流組: 膽總管內(nèi)放置T管，用 4-0帶針可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管切口,T管自右上腹穿刺孔引出，引流管注水未見膽汁溢出。切除膽囊，取出標(biāo)本,2組患者均于小網(wǎng)膜孔置入引流管1根，自右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，抑酸、補液等支持治療，保持T管及腹腔引流管通暢，當(dāng)患者體溫正常，腹腔引流液少于20 mL時拔出引流管,T管引流組患者術(shù)后1周給予T管造影，確認(rèn)無膽管結(jié)石后試夾管，無不適癥狀則帶T管出院,4周后來院行T管造影，無拔管禁忌后拔除T管。T管引流組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，予充分引流，保守治療后痊愈，一期縫合組未發(fā)生膽漏。2組患者術(shù)后未發(fā)生結(jié)石殘留，術(shù)后出血，梗阻性黃疸等并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。2組患者均為腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例，一期縫合組與T管引流組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一期縫合組患者住院費用、術(shù)后住院時間顯著少于、短于T管引流組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

與一期縫合組比較,*P<0.05。

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),3%～21%的膽囊結(jié)石患者同時伴有膽總管結(jié)石[1],對于這部分患者，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)結(jié)合術(shù)前或術(shù)后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石以及LC術(shù)中膽總管切開探查取石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用廣泛[2-4]。研究[5-6]指出，行ERCP及EST手術(shù)的患者有發(fā)生急性胰腺炎、反流性膽管炎、感染、膽道狹窄等并發(fā)癥的可能，這與手術(shù)導(dǎo)致十二指腸乳頭完整性遭到破壞有關(guān)。術(shù)中膽總管切開探查因保留了十二指腸乳頭的功能，減少了該類并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的膽道手術(shù)后留置T管引流為國內(nèi)外的經(jīng)典術(shù)式，其優(yōu)點為對膽道減壓，防止膽漏，還可提供膽管支撐，防止術(shù)后狹窄，同時保留通道以方便術(shù)后膽道造影及膽道鏡取石。T管引流也存在缺點: ① 持續(xù)性引流造成大量膽汁流失引起電解質(zhì)紊亂，影響消化功能;② T管通常需放置1～2月，長期帶管影響生活質(zhì)量[7];③ 如不慎滑脫可能引起膽汁性腹膜炎，增加膽道感染風(fēng)險等[8]。研究[9]證實，在術(shù)中確認(rèn)無膽管殘余結(jié)石的前提下，膽總管探查后一期縫合并發(fā)癥發(fā)生率較T管引流組低。大量臨床研究也證實膽總管結(jié)石取石后一期縫合安全可行，但對于其適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者主張如下: ① 術(shù)前輔助檢查未見膽管狹窄，肝內(nèi)膽管無結(jié)石;② 膽總管內(nèi)徑在1.0 cm以上;③ 術(shù)中膽道鏡探查或膽道造影確保膽總管和肝總管無殘留結(jié)石;④ 膽總管下端通暢;⑤ 無膽道狹窄、腫瘤，無嚴(yán)重肝硬化等基礎(chǔ)疾病[8,10-11]。本研究中,2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)后膽漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一期縫合組較T管引流組術(shù)后住院時間更短，住院費用更低，考慮原因為一期縫合組患者術(shù)后膽汁丟失量少，胃腸道功能恢復(fù)快，并且無需行T管造影及試夾管，縮短了住院時間，住院費用也相應(yīng)減少。

術(shù)后膽漏和膽總管狹窄是膽管手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是膽總管結(jié)石取石后是否可以進(jìn)行一期縫合的顧慮所在。作者總結(jié)如下: ① 掌握膽總管一期縫合的適應(yīng)證，針對手術(shù)難度大、術(shù)后形成膽道狹窄或結(jié)石殘留風(fēng)險大的患者，推薦術(shù)后常規(guī)留置T管引流;② 術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)，已有研究[12]證實手術(shù)操作時間是膽總管切開一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生的危險因素，因此術(shù)中能快速且安全地完成膽道鏡取石及膽總管切口縫合成為減少術(shù)后膽漏發(fā)生的關(guān)鍵;③應(yīng)使用腹腔鏡切開刀銳性切開膽總管，術(shù)中遇到膽管壁出血，也應(yīng)縫扎止血，盡量避免使用電凝鉤，其熱效應(yīng)可能造成膽管壁損傷，導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄;④ 較好地縫合膽總管壁，用4-0單針微喬線連續(xù)鎖邊全層縫合膽總管切口使其漿膜化，針距0.1～0.2 cm,縫合時動作要輕柔準(zhǔn)確，防止膽管扭曲變形;⑤ 常規(guī)在右肝下留置腹腔引流管，對于早期膽漏的發(fā)生，保持腹腔引流通暢，一般可以在72 h內(nèi)自愈[13];⑥ 注意圍術(shù)期對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，低蛋白血癥是術(shù)后膽漏的危險因素之一，應(yīng)在患者營養(yǎng)狀態(tài)改善之后再行手術(shù)治療，術(shù)后也應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者白蛋白水平。