曹 靜, 李雁飛

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 老年消化科, 江蘇 南京, 210029)

完全植入式靜脈輸液港是一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，可為患者提供長期的靜脈血管通道，簡稱為輸液港(PORT)[1], 優(yōu)點為一次植入，留置時間可長達19.2～38.5年[2], 保證了腫瘤患者化療方案安全、按時進行。本科多為老年腫瘤患者，患者血管彈性差，多有硬化。在輸液港留置使用期間最關(guān)鍵的問題是預防導管漸進性堵塞，而預防的關(guān)鍵是充分沖管和正確封管[3]。目前，國內(nèi)已有針對末端開口輸液港在連續(xù)輸液期間使用 FLUSH和肝素鹽水封管效果的研究[4], 結(jié)果顯示2種封管液的封管效果差異無統(tǒng)計學意義。但是就末端開口輸液港在輸液間歇期使用肝素鹽水及尿激酶封管的效果及差異，尚無相關(guān)報道。本研究就老年腫瘤患者連續(xù)輸液期間和化療結(jié)束間歇期，分別采用肝素和尿激酶封管，比較靜脈輸液港封管效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年5月在本院住院植入輸液港行輸液治療的符合納入和排除標準選取置入PORT 的老年腫瘤患者70例。納入標準: ① 年齡大于60歲; ② 需長時間進行靜脈輸液，留置PORT 者; ③ 均為腫瘤需間歇輸液治療者。排除標準: ① PORT置管時穿刺失敗，或多次穿刺者; ② 輸液時發(fā)生液體外滲者; ③ 對尿激酶和肝素過敏者; ④ 合并嚴重糖尿病，或既往有經(jīng)靜脈化療病史等血管狀況不佳者; ⑤ 置管部位既往有血管外科手術(shù)史、血栓及皮膚破損者。按入院先后順序進行編號，按奇偶數(shù)分為觀察組和對照組各35 例。觀察組男24 例，女11 例，年齡(68.27±2.05)歲; 對照組男21例，女14例，年齡(69.27±2.67)歲。2組患者置管時均由有PORT置管經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在B超下1 次完成操作，置管部位均為頸內(nèi)靜脈，均是國美德康公司生產(chǎn)的管徑6.5 CF的末端開口式植入式靜脈輸液港。2組患者在年齡、性別、診斷、導管頭端位置、凝血功能、連續(xù)輸液時間及輸液間歇時間、治療方案、藥物輸注完畢時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予PORT封管常規(guī)護理，即患者每次靜脈輸液畢以20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再予肝素鈉稀釋液(100 U/mL)10 mL 進行正壓封管。觀察組給予尿激酶稀釋液沖管，即在患者每次化療周期結(jié)束后(3周為1個化療周期)，以20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再予尿激酶稀釋液(濃度5 000 U/mL) 2 mL 注入PORT 導管內(nèi)正壓封管。具體操作步驟: 用0.9%氯化鈉20 mL脈沖式?jīng)_洗導管; 用尿激酶稀釋液(濃度5 000 U/mL)2 mL注入導管內(nèi)，立即關(guān)閉止液夾。

1.3 觀察指標

連續(xù)輸液及間歇期輸液前比較2 組患者堵管情況; 比較2組患者PORT感染、外滲、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率; 比較初始化療開始、化療3周期后凝血酶原時間(PT)值的變化; 觀察置管期間不良反應(yīng)發(fā)生率。依據(jù)輸液港導管堵塞的分級[5]分為: 通暢，回抽回血及脈沖式靜脈注射順利; 堵塞Ⅰ級，回抽時未見回血，脈沖式靜脈注射順利, 5 mL尿激酶溶栓1～3次，回抽見回血，Ⅱ級: 回抽時未見回血，靜脈注射順利，經(jīng)尿激酶溶栓處理回抽仍未見回血, X線確認導管無位移; Ⅲ級，回抽時未見回血，靜脈注射有阻力, X線確認導管無位移，經(jīng)尿激酶溶栓后回抽見回血，靜脈注射順利; Ⅳ級，回抽未見回血，靜脈注射有阻力, X線確認導管無位移，經(jīng)尿激酶溶栓處理，回抽仍未見回血，靜脈注射仍有阻力, 24 h后仍無改善，予以拔管。

1.4 統(tǒng)計學方法

將實驗所得數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者導管堵管率比較

連續(xù)輸液期間2組患者導管堵塞率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 連續(xù)輸液期間靜脈輸液港封管效果比較 次

2.2 2組患者間歇期導管堵管率比較

觀察組導管堵塞率為2.51%, 對照組為6.83%; 2組導管堵塞率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 間歇期靜脈輸液港封管堵管情況比較 次

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者在感染、外滲、出血發(fā)生率比較

對照組感染1例、出血2例，無外滲患者; 觀察組只有3例患者出現(xiàn)出血，無感染及外滲患者。2組并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組化療前以及化療3周期后PT值比較

化療前，對照組凝血酶原時間為(11.18±1.07) s, 觀察組為(11.43±1.16) s; 化療3周期后, 2組分別為(10.93±0.95)、(11.36±0.99) s。2組凝血酶原時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，臨床上腫瘤化療中最為普遍的是三向瓣膜式輸液港，其瓣膜作用雖然可以防止血液反流，減少凝固的風險，但常會導致抽回血不暢。末端開口式輸液港則很好解決了抽回血不暢的問題，有利于醫(yī)護人員判斷導管是否在靜脈內(nèi)，但末端開口導管的堵塞發(fā)生率較三向瓣膜導管高[6-7]。指南和專家共識[8]指出，末端開口式導管應(yīng)選擇肝素鹽水封管。本科常規(guī)使用100 U/mL肝素鈉生理鹽水封管，但臨床上老年腫瘤患者仍然存在進行性堵管現(xiàn)象。末端開口輸液港堵管原因主要為: 血液返流而造成血凝塊堵塞; 封管不當及封管后病人過度活動，老年患者易發(fā)肺部感染所致的頻繁咳嗽，引起上腔靜脈壓力過高，導致血液回流入導管引發(fā)血凝堵管; 化療藥不良反應(yīng)導致患者劇烈嘔吐，胸腔壓力增高，使血液返流而造成導管堵塞[9]; 導管末端持續(xù)接觸靜脈壁時容易導致局部血栓形成; 老年及惡性腫瘤會對中心靜脈導管相關(guān)性血栓的發(fā)生起到促進作用，屬于獨立危險因素[10-11]; 腫瘤患者機體處于高凝狀態(tài)，導管作為一種異物可能刺激機體形成血栓; 化療期間患者臥床時間延長，血流速度減緩，化療引起的嘔吐、食欲下降，導致的進食進水量減少，血液過于黏稠均為并發(fā)導管相關(guān)性血栓高危因素。

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)輸液期間2組靜脈輸液港封管效果差異無統(tǒng)計學意義。而在輸液間歇期，觀察組堵管發(fā)生率為6.83%, 采用尿激酶封管的對照組堵管發(fā)生率為2.51%; 2組的封管效果差異有統(tǒng)計學意義。肝素是一種含有硫酸基團的黏多糖，通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，滅活絲氨酸蛋白酶，增強抗凝血酶的作用，從而產(chǎn)生阻止凝血酶形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多種抗凝效果[12], 沒有溶解纖維蛋白的作用，對已形成的小血栓無作用，末端開口式PORT導管末端血液在導管內(nèi)凝固，最后導致導管堵塞; 尿激酶臨床上常用于導管血栓性堵塞后溶栓治療，尿激酶具有抗凝、抗血栓、抗纖維蛋白溶解作用，能直接激活纖溶酶原使之活化為纖維蛋白溶解酶，使血栓中的纖維蛋白溶解進而血栓崩解，觀察組采用的尿激酶稀釋液(5 000 U/mL)2 mL定期導入導管，藥液保留在導管中，將導管內(nèi)已形成的微小血栓和導管前端包裹的纖維蛋白鞘內(nèi)溶，有效清除導管內(nèi)微小血栓，降低了導管堵管的發(fā)生率。

肝素稀釋液作為留置導管常見封管方式，一直被臨床常規(guī)使用，但有學者認為腫瘤患者整體病程長，化療時間長，造成患者的免疫機能低下，患者處于骨髓抑制狀態(tài)，血小板減少可能會加重出血傾向。而尿激酶作為常規(guī)溶栓藥物，屬于絲氨酸蛋白水解酶，可廣泛降解全身纖維蛋白，具有抗凝功能[13-14]。使用肝素和尿激酶封管, 2者留置PORT期間導管的感染、外滲、出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。2組化療前以及化療3個周期后PT值變化比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究選取的樣本為老年腫瘤患者，由于腫瘤患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)及血栓形成的高風險性，使其留置PICC 期間常發(fā)生導管堵塞。其主要原因是惡性腫瘤細胞中含有癌性促凝素，改變了人體的血液成分，血液黏稠度高，再加上長期留置PORT導管漂浮在上腔靜脈中，影響血液循環(huán)，血液沖擊導管的頭部，形成渦流而出現(xiàn)導管頂端微血栓[15-16]。此外，高凝血癥主要因惡性腫瘤細胞分泌黏蛋白、組織因子，破壞血管內(nèi)皮細胞，誘導X因子激活劑形成，促進凝血活性，致纖維蛋白原升高[17-19]。另外，老年患者因疾病造成的活動減少，長期臥床導致的肺部感染引起的咳嗽都會增加血栓的發(fā)生[20-21]。所以本研究使用稀肝素和尿激酶封管，在出血并發(fā)癥和PT值的改變上差異無統(tǒng)計學意義。而且對照組在使用尿激酶封管后，讓藥液保留在導管當中，下次輸液前回抽3 mL血丟棄，即可將導管內(nèi)的尿激酶藥液抽出丟棄，對人體造成影響微乎其微[22-23]。

綜上所述，在間歇化療老年患者中，每次靜脈化療結(jié)束后使用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，再用2 mL尿激酶(5 000 U/mL)正壓封管方法能降低留置PORT的堵管發(fā)生率。在以往的臨床護理中，在以前采用單純肝素生理鹽水(100 U/mL)正壓封管，曾在化療間歇期出現(xiàn)過2例Ⅲ級導管堵塞。但在本次研究中，未出現(xiàn)Ⅲ級導管堵塞及完全堵塞情況。但由于時間和病例數(shù)的局限，僅觀察了10個月內(nèi)的2組患者，對連續(xù)輸液期間和化療間歇期的Ⅲ級導管堵塞和完全導管堵塞者的影響，需要在以后的工作中收集更大數(shù)量的樣本進一步探討。