周 明, 劉曉溪

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第三新生兒內(nèi)科病房, 遼寧 沈陽(yáng), 110022)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，由交通事故引發(fā)的顱腦損傷事件也日益增多。顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷患兒，因較長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法有效進(jìn)食，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。一旦發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，將較易誘發(fā)機(jī)體免疫力低下，增大感染概率，而感染又極易引發(fā)多器官功能障礙綜合征，最終嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[1]。因此，早期積極給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)顱腦損傷患兒康復(fù)顯得尤為重要?，F(xiàn)階段臨床主要有早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)與腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)兩種營(yíng)養(yǎng)支持治療方式，其中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要是指在48 h內(nèi)經(jīng)胃腸道方式為患兒提供能量代謝所需底物及其他多種營(yíng)養(yǎng)素，以防繼發(fā)性組織細(xì)胞功能衰竭[2]。但現(xiàn)階段，臨床上對(duì)于選取何種營(yíng)養(yǎng)支持手段尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)比了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式對(duì)重癥顱腦損傷患兒的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年8月—2017年9月收治的因交通事故導(dǎo)致重癥顱腦損傷的80例患兒作為觀察對(duì)象，按數(shù)字奇偶法分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組中，男29例，女11例; 年齡5～12歲，平均(8.62±1.79)歲; 損傷類(lèi)型為顱內(nèi)多發(fā)血腫12例、顱內(nèi)血腫合并腦干損傷7例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫15例、顱骨骨折合并硬膜外血腫6例。觀察組中，男28例，女12例; 年齡4～13歲，平均(8.74±1.81)歲; 損傷類(lèi)型為顱內(nèi)多發(fā)血腫11例、顱內(nèi)血腫合并腦干損傷6例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫14例、顱骨骨折合并硬膜外血腫9例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患兒及家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)。2組患兒在基線資料方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): 患兒發(fā)生顱腦外傷后于24 h內(nèi)入院接受救治，顱腦CT提示為重癥顱腦損傷; 入院時(shí)無(wú)休克，且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8分; 48 h內(nèi)未見(jiàn)嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍; 既往無(wú)臟器功能障礙[3]。排除標(biāo)準(zhǔn): 入院24 h即被確診為腦死亡，或預(yù)計(jì)生存期不足3周者; 近14 d并發(fā)感染性疾病者。

1.2 方法

2組在營(yíng)養(yǎng)支持前均先計(jì)算出能量需求總量，采用Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE), 采用Clifton公式計(jì)算靜息能量消耗(RME)。每日能量需求量=BEE×RME%。對(duì)照組于術(shù)后48 h內(nèi)采取腸外營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)劑采用20%脂肪乳劑+10%葡萄糖按1: 2能量配比供能，同時(shí)給予7%復(fù)方氨基酸注射液，并結(jié)合患者代謝情況適當(dāng)加入維生素、水以及電解質(zhì)等，營(yíng)養(yǎng)液配好之后進(jìn)行靜脈滴注。觀察組在開(kāi)顱手術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管，于48 h內(nèi)通過(guò)輸液泵經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力)。術(shù)后第1天輸注總量為480 mL, 將速度調(diào)控至20 mL/h, 之后將輸注量及速度逐漸遞增，直至第5天時(shí)全量輸注，即輸注1 500 mL, 此時(shí)可將速度控制在80 mL/h, 一般可在19～20 h輸注完成。輸注過(guò)程中注意嚴(yán)格監(jiān)測(cè)胃潴留量情況，通常情況下每間隔4～6 h監(jiān)測(cè)1次，一旦胃潴留量≥150 mL時(shí)，需暫停輸注2～4 h, 等排空至≤150 mL時(shí)再繼續(xù)輸注。治療期間，均常規(guī)給予多潘立酮等可增強(qiáng)胃動(dòng)力的藥物進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療后1、3、7、14 d時(shí)采用GCS評(píng)分從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體反應(yīng)3個(gè)方面記錄2組患兒意識(shí)狀態(tài)以及障礙程度情況。若3項(xiàng)評(píng)分之和為>12～14分，為輕度; 若3項(xiàng)評(píng)分之和為9～12分，為中度; 若3項(xiàng)評(píng)分之和為3～<9分，為重度[4]。分別于治療后1、3、7、14 d時(shí)采集2組患兒清晨空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理之后取血清，采用全自動(dòng)CRP分析儀(深圳市匯松科技發(fā)展有限公司提供)，干式免疫熒光定量法對(duì)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

干預(yù)后，觀察組白蛋白(ALB)(31.57±2.53) g/L、總蛋白(TP)(69.22±3.57) g/L、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(18.32±1.73) kg/m2、血紅蛋白(HB) (126.44±5.65) g/L均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血清CRP水平對(duì)比

治療后1 d時(shí), 2組CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后3、7、14 d時(shí)，觀察組CRP水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

與入院時(shí)比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

備注: BMI: 體質(zhì)量指數(shù); ALB: 白蛋白; HB: 血紅蛋白; TP: 總蛋白

表2 2組不同時(shí)期血清CRP水平對(duì)比 mg/L

與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 GCS評(píng)分對(duì)比

治療后1、3、7 d時(shí), 2組GCS評(píng)分雖均呈上升趨勢(shì)，且觀察組均略高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而在治療后14 d時(shí)，觀察組GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)期GCS評(píng)分對(duì)比 分

與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

重癥顱腦損傷在神經(jīng)外科中較為常見(jiàn)，其病情危重，進(jìn)展快，患者常伴有多系統(tǒng)功能紊亂以及多發(fā)性損傷[5]。重癥顱腦損傷患兒在創(chuàng)傷早期往往會(huì)有機(jī)體代謝強(qiáng)度增大以及蛋白質(zhì)、脂肪、糖等消耗增加的現(xiàn)象，若無(wú)法及時(shí)積極有效地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，大大增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患兒的健康與生命安全[6]。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，維持各臟器功能[7-9]。研究[10-11]認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患兒康復(fù)的基礎(chǔ)，能夠直接影響預(yù)后。邱炳輝等[12]對(duì)照研究早期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)策略治療重型顱腦損傷的臨床效果，結(jié)果表明，早期營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。張赤等[13]研究不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及益生菌制劑對(duì)ICU顱腦損傷患兒的影響，結(jié)果表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及益生菌制劑能夠有效改善患兒的嚴(yán)重反應(yīng)，增強(qiáng)患兒體力，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)。周已焰等[14]研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加益生菌能夠有效改善重型顱腦損傷患兒胃腸動(dòng)力障礙及營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)。

CRP是一種由肝臟合成的非特異性急性時(shí)相蛋白，其在正常人體血清中的含量非常低，一般低于10 mg/L。但人體在遭受刺激或感染后, 6～8 h內(nèi)血清CRP便會(huì)明顯上升，且在48 h即可達(dá)到峰值，因而在反映人體損傷和感染上敏感性極強(qiáng)，可作為早期炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物[15-16]。此外，由于CRP半衰期短，為4～6 h, 當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，其濃度隨之會(huì)快速降低，直至恢復(fù)正常水平，且此變化過(guò)程不受皮質(zhì)激素、放化療等治療的影響。本研究中, 2組在接受不同營(yíng)養(yǎng)支持方式后, CRP水平均隨著時(shí)間變化呈遞減趨勢(shì)，且治療后3、7、14 d時(shí)，觀察組CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。由此提示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更利于保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。此外，在治療第14天時(shí)，觀察組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于促進(jìn)患兒從昏迷中恢復(fù)，與張紀(jì)蘭[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可為患兒機(jī)體補(bǔ)充必須的能量及營(yíng)養(yǎng)，還可改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患兒早日康復(fù)具有積極意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。