呂曉麗

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山 467000

譫妄為非特定實質(zhì)器官腦部綜合征類型，其主要特征為睡眠覺醒周期、情感、心理活動、記憶力、思考能力、注意力、意識紊亂等。研究指出，術(shù)后譫妄主要發(fā)生于術(shù)后5 d左右，其會對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響，可增加治療費用、延長患者住院時間，甚至造成長期認(rèn)知功能損害及永久性癡呆等[1-4]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后譫妄為誘發(fā)因素及患者自身缺陷共同作用結(jié)果，相關(guān)促發(fā)因素可增加個體發(fā)生譫妄風(fēng)險，而此類危險因素疊加會進一步增加譫妄發(fā)生率[5-9]。因此，明確其發(fā)生的危險因素，對臨床及早制定對癥處理方案意義重大[10-13]。本研究選取48例老年術(shù)后譫妄患者，探討術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素與干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014-11—2017-06平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院48例老年術(shù)后譫妄患者為研究組，另選取同期接受手術(shù)治療未發(fā)生譫妄的48例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無精神障礙史；(2)無精神疾病家族史；(3)術(shù)前無認(rèn)知功能障礙及癡呆；(4)納入研究前1個月內(nèi)未使用對精神活動產(chǎn)生影響的藥物者；(5)既往有肺、腦、心臟手術(shù)治療史；(6)既往有抽搐、腦卒中等病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重及伴嚴(yán)重意識障礙，無法配合完成研究者；(2)具有藥物及酒精依賴史者；(3)并發(fā)腦外傷者。本研究經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法應(yīng)用平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院自制調(diào)查問卷對2組一般情況進行調(diào)查，包括性別、年齡、手術(shù)時長、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后重癥感染等。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較2組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組年齡、手術(shù)時長、術(shù)后低氧血癥及重癥感染發(fā)生率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素分析由Logistic回歸分析可知，年齡、手術(shù)時長、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后重癥感染均為老年患者術(shù)后譫妄的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險因素的Logistic分析

3 討論

譫妄是意識混亂并存行為紊亂及認(rèn)知功能障礙的一種短暫性器質(zhì)性腦部綜合征。YAMAMOTO等[14]的研究表明，譫妄為廣泛非特異性大腦功能改變，與腦細(xì)胞急性代謝障礙存在密切相關(guān)性，若有害物質(zhì)或疾病間接或直接對腦代謝產(chǎn)生影響，均會引發(fā)譫妄。近些年，隨著接受手術(shù)治療的老年患者不斷增多，術(shù)后譫妄發(fā)病率持續(xù)增高，已成為嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)效果的重要并發(fā)癥[15-20]。

本研究顯示，年齡與老年患者術(shù)后譫妄具有密切相關(guān)性。分析其原因可能：隨著年齡增長，機體并發(fā)基礎(chǔ)疾病增多，且免疫功能減退，對外界影響因素抵抗能力減弱；同時老年群體神經(jīng)細(xì)胞大量衰亡，從外界接受信息質(zhì)量降低、數(shù)量減少[21-25]。ANSALONI等[18]指出，老年群體腦組織自身發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生變化，加之藍(lán)斑、邊緣系統(tǒng)等部位神經(jīng)核衰老等導(dǎo)致大腦功能減退，增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。此外，老年患者自身腦部血流量相對較少，且藥物代謝能力及對缺氧敏感性較低、葡萄糖代謝功能較弱，均易引發(fā)術(shù)后譫妄[26-32]。手術(shù)時長為老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的另一個重要危險因素，手術(shù)時長增加表明手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)時間延長，對機體承受能力具有較高要求，而老年患者臟器功能多發(fā)生不同程度退化，機體代償能力較差，且合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)時間過長導(dǎo)致各個臟器功能紊亂、機體失代償，易引發(fā)術(shù)后譫妄[33-40]。同時，手術(shù)時間較長表明需延長麻醉時間，長時間作用于膽堿能神經(jīng)元受體，對膽堿能神經(jīng)效應(yīng)產(chǎn)生一定抑制作用，增加了譫妄發(fā)生風(fēng)險[41-47]。此外，手術(shù)時間較長會一定程度上增加術(shù)中失血量，而術(shù)中失血過多會加劇腦細(xì)胞缺氧癥狀，也會引發(fā)譫妄[48-55]。

另從本研究可知，術(shù)后低氧血癥及重癥感染也與老年患者術(shù)后譫妄密切相關(guān)，且存在明顯正相關(guān)關(guān)系。顱腦對缺氧耐受性較低，于缺氧狀態(tài)下腦細(xì)胞代謝方式極易發(fā)生變化，其所提供能量無法滿足神經(jīng)細(xì)胞正常生理需求。而持續(xù)嚴(yán)重腦缺氧則會引發(fā)一系列生理病理改變，并引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞損傷、腦水腫，對腦部正常功能產(chǎn)生不利影響，引起精神障礙，而譫妄則為其常見表現(xiàn)形式[56-58]。此外，有研究顯示，并發(fā)重型腹膜炎、胰腺炎等重癥感染極易發(fā)生全身性炎性反應(yīng)，激活炎性介質(zhì)(如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等)，進而對血腦屏障造成損壞，細(xì)菌生成毒素可嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，最終引發(fā)譫妄[59-61]。

為降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險，避免其對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響，臨床可采取以下干預(yù)措施：(1)加強對醫(yī)護人員相關(guān)知識培訓(xùn)，以提高醫(yī)護人員對術(shù)后譫妄的綜合干預(yù)能力；(2)根據(jù)患者病情、機體耐受狀況為其選取最佳術(shù)式，對于存在嚴(yán)重臟器功能障礙者，若可擇期手術(shù)，首先給予藥物治療，機體狀況有所改善后再接受手術(shù)治療；(3)提高術(shù)者操作技術(shù)，并對相關(guān)護理人員實施手術(shù)流程培訓(xùn)，使其能默契配合醫(yī)師進行手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間；(4)術(shù)后維持呼吸道暢通，并及時進行持續(xù)低流量吸氧，同時密切監(jiān)測血氧飽和度、生命體征變化，將血氧飽和度維持在95%以上，確保有效供氧；(5)術(shù)后及時給予常規(guī)抗感染治療，對于存在嚴(yán)重感染者，調(diào)整抗感染治療方案，及時控制感染；(6)常規(guī)干預(yù)：①為患者提供舒適、整潔的休息環(huán)境；②及時進行心理疏導(dǎo)，緩解患者負(fù)性情緒，避免不良情緒影響其康復(fù)；③指導(dǎo)患者科學(xué)進食，避免不當(dāng)飲食引發(fā)感染、胃腸道癥狀等不良反應(yīng)。